출처 : celiac.org

수면내시경 도중 프로포폴을 과다 투여하다가 환자가 사망했다.
 
법원은 의료진이 환자의 경과를 제대로 관찰하지 않았고, 응급조치 및 전원 의무를 위반했다며 3억원을 손해배상하라고 판결했다.
 
환자 A씨는 2013년 12월 생애전환기 건강검진 및 수면 내시경검사를 받기 위해 금식한 상태에서 F의원에 내원했다.
 
A씨는 기왕증으로 고혈압이 있었을 뿐 그 외 특별한 이상소견은 없었다.
 
F의원 B원장은 오전 10시 수면내시경 검사를 하기 위해 간호사에게 포로포폴 4cc를 정맥주사하도록 지시했는데 수면유도가 되지 않자 추가로 4cc를 투여하도록 했다.
 
그래도 수면유도가 되지 않자 다시 포로포폴 4CC를 투여하자 A씨는 몸을 뒤틀고, 힘을 쓰며 마우스피스를 뱉어내려고 했다.
 
환자는 간호사가 프로포폴 3cc를 또다시 투여하자 수면상태에 들어갔다.
 
A씨는 이처럼 총 15cc의 프로포폴을 10분 동안 투여한 후 심하게 코골이를 하고 '푸푸' 소리를 내며 수면 무호흡 상태를 보였고, 산소포화도가 70% 정도까지 내려갔다.
 
이에 B원장은 수면내시경 검사를 하지 않기로 하고, 환자에게 산소 코줄을 끼우고 바로 눕힌 다음 목을 뒤로 젖힌 상태에서 관찰했다.
 
B원장은 환자의 산소포화도가 70~80%로 낮아지자 기도 확보용 에어웨이를 삽입하고, 산소마스크와 앰부백으로 호흡보조를 시작하는 한편 옆 건물에서 개원한 의사 D에게 도움을 요청했다.
 
이들은 오전 10시 30분 경 후두경을 이용한 기관삽관을 시도했지만 환자의 목이 짧고 굵으며, 턱관절 구축이 심해 후두가 보이지 않자 무리한 삽관시 기도부종 등으로 상태가 악화될 수 있다고 판단해 수면마취가 깰 때까지 앰부배깅을 유지하며 지켜보기로 했다.
 
하지만 10시 40분경 산소포화도가 70~80%로 떨어지고, 맥박이 불규칙적이며 약하게 촉진되자 혈압상승제인 에피네프린을 투여한 후 심장마사지를 하고 119에 신고해 대학병원으로 이송했지만 사망했다.
 


이에 대해 서울중앙지법은 F의원이 프로포폴을 투여하는 과정에서 환자의 경과를 관찰하지 않은 과실이 넉넉히 인정된다고 판단했다.
 
프로포폴은 기도반사억제, 기도폐쇄, 호흡억제, 저혈압, 서맥 등의 부작용이 발생할 수 있어 마취하는 의사는 약물 투여후 환자의 혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도 등을 면밀히 관찰해야 한다.
 
재판부는 "수면내시경 검사를 받기 전 환자의 맥박과 산소포화도를 측정한 이후 환자에게 심한 코골이와 수면 무호흡 증상이 나타날 때까지 약 10분 동안 혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도 감시를 하지 않았다"고 환기시켰다.
 
F의원의 의무기록이나 기타 기록사항에 이에 대한 기록이 전혀 없었다.
 
이어 재판부는 "프로포폴을 투여하고 10분 동안 수면유도가 잘 되지 않았고, 몸을 뒤틀고 힘을 쓰며 마우스피스를 뱉어내려고 하는 등의 반응을 보였음에도 의료진은 프로포폴을 계속 투여하며 환자가 수면에 들어가기만 기대했을 뿐 별다른 감시나 조치를 취하지 않았다"고 밝혔다.
 
이 같은 경과관찰 소홀로 인해 환자가 심정지 등으로 사망에 이르렀다는 게 재판부의 판단이다.
 
또 재판부는 의료진이 응급조치를 소홀히 하고 전원을 지연한 과실도 있다고 결론 내렸다.
 
의사는 환자에게 프로포폴의 부작용으로 호흡이상 증상이 나타날 경우 신속하게 기관삽관을 실시해 충분한 산소를 공급하는 등의 적절한 조치를 취해야 한다.
 
그럼에도 불구하고 의료진은 환자의 상태가 호전되길 바라면서 산소마스크와 앰부백을 이용한 호흡보조를 하다가 뒤늦게 후두경을 이용한 기관삽관을 시도했고, 기관삽관에 실패한 이후에도 별다른 응급조치를 하지 않았다.
 
아울러 기관삽관을 실패한 시점에서 17분이 경과한 뒤에야 119에 신고한 과실이 있다는 것이다.
 
법원은 "의료진들의 이와 같은 응급처치상의 과실과 전원조치 지연의 과실이 환자의 상태 악화에 기여해 환자가 사망에 이르게 했다고 보는 게 타당하다"고 판시했다.
 
이와 함께 법원은 "F의원의 수면내시경 검사 동의서 수검자란에 환자의 성명이 기재돼 있지만 이는 간호사가 기재한 것이어서 환자에게 포로포폴을 사용한 수면마취의 방법과 필요성, 부작용 등 내시경 검사에 대해 구체적으로 설명했다고 인정할 증거가 없다"며 의료진이 설명의무도 위반했다고 지적했다.
 
다만 법원은 정상적인 치료라 하더라도 프로포폴의 불가피한 부작용으로 저산소증이 발생할 수 있다는 등의 이유를 들어 의료진의 과실을 60%로 제한해 3억여원을 손해배상하라고 판결했다.