MEDI:GATE NEWS 심평원, 현지조사 ‘최소 부당비율 처분기준’ 개선 시동

기사입력시간 19.11.12 11:57최종 업데이트 19.11.12 11:57

심평원, 현지조사 ‘최소 부당비율 처분기준’ 개선 시동

"부당금액 상당함에도 급여 규모 큰 경우, 현지조사 대상 선정 제외돼 개선 필요"

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원이 현지조사 의뢰·선정·행정처분 기준 개선을 진행한다.

심평원은 최근 ‘현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구용역’ 공고를 게재하고 연구자 모집에 나섰다.

사진: 심평원 ‘현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구용역’ 제안서

현행 현지조사는 부당 금액 비율이 처분기준에 해당하는 경우 의뢰, 선정되고 조사 결과에 따라 업무정지 등 행정처분이 실시된다. 현지조사 의뢰 처분은 총 요양급여액 대비 부당금액이 차지하는 비율에 따라 결정된다.

하지만 부당금액이 상당함에도 불구하고 급여 규모가 큰 경우 현지조사 대상 선정, 처분이 제외되는 등 사각지대가 발생하고 있다는 지적이 제기됐다.

앞서 지난해 국정감사에서도 진료비 액수가 큰 대형병원의 경우 부당이득 환수 외에 현지조사, 행정제재 등의 처분을 받지 않는 사례가 거론됐다.

이에 심평원은 연구용역을 통해 현행 의뢰·선정 기준, 처분 기준에 대한 문제점을 분석하고 합리적인 운영 방안을 제시할 방침이다.

의뢰 기준의 경우 요양기관 규모, 청구액, 처분비율 등을 종합적으로 고려한 현지조사 의뢰 기준을 제시할 예정이다.

또한 분석심사 등 심사체계 개편, 자율점검 등 사후관리 제도를 악용하는 부당청구요양기관에 대한 제재조치 강화 방안도 마련할 방침이다.

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윤영채 기자 ([email protected])

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