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기사입력시간 19.02.09 06:48최종 업데이트 19.02.09 07:34

첩약 급여화 시범사업, 관절염 등 일부 질환으로 시작…1첩 7000원선 등 수가 산정

건보공단, ‘첩약 건강보험 보장성 강화를 위한 기반 구축 연구’ 최종 보고서에서 방향 제시

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 국민건강보험공단은 최근 부산대학교 한의학전문대학원에 의뢰해 진행한 ‘첩약 건강보험 보장성 강화를 위한 기반 구축 연구’ 최종보고서를 공개했다.

정부는 ‘건강보험 보장성 강화 대책’을 통해 의학적으로 필요한 비급여의 급여화를 추진하면서 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용을 확대할 예정이라고 밝혔다. 이에 국민건강보험공단은 첩약의 급여화를 위한 쟁점사항을 명확하게 하고 해결방안을 도출한 다음 단계적 급여화 추진방안을 마련하기 위한 연구 용역에 착수했다.

이번 연구보고서에는 시범사업 대상 기관, 지불모델, 수가 도출, 표준화 방안 등에 관한 내용이 담겼다.

대상 기관 전국 모든 한방 병·의원 검토...33개 후보 질환 도출

건보공단 연구진은 첩약 급여 시범사업 대상 기관으로 전국의 모든 한방 병·의원을 1안으로 제시했다. 선정방식은 전국에 개설된 모든 한방병원, 한의원을 시범사업 기관으로 지정하는 것이다.

연구진은 “전국의 모든 한방 병·의원으로 대상 기관을 할 때 장점은 본 사업에 가까운 형태로 가장 정확한 사업 평가가 가능하다는 것이다. 반면 시범사업 재정 소요가 크다는 단점이 있다“고 밝혔다.

연구진은 일부 지역의 모든 한방 병·의원을 대상 기관으로 하는 것을 2안, 전국의 일부 한방 병·의원을 대상 기관으로 하는 것을 3안으로 제시했다.

건보공단 연구진은 첩약 급여화에 보다 중점을 둔 후보군 도출을 위해 연구진 검토를 통해 33개 질환으로 후보군을 축소했다. 이후 다빈도 첩약 이용 질환 순위로 배열, 임상적 근거를 토대로 한 우선순위 조정 과정을 거쳐 33개 질환의 급여 적용 우선순위를 도출했다.

사진: 건보공단 ‘첩약 건강보험 보장성 강화를 위한 기반 구축 연구’ 최종보고서

연구진은 “향후 급여화의 세부 계획을 수립할 때 각 질환명에 해당하는 한국표준질병사인분 류(KCD)의 질병명과 연계할 필요가 있다”고 말했다.

연구진은 “시범사업 대상 질환으로는 선정 기준에 가장 부합하는 좁은 범위의 질환에 대해 적용하는 방식과 질환의 범위를 늘리되 재정을 고려해 적용 대상을 한정하는 안을 검토할 수 있다”고 밝혔다.

연구진은 1안으로 급여 후보 질환 순위에서 상위 6개 질환을 적용하는 방안을 제시했다. 급여 후보 질환 중 우선순위가 높은 요통, 기능성 소화불량, 알러지 비염, 슬통, 월경통, 아토피피부염 환자에 대해 첩약 급여 적용하는 내용이다.

2안으로는 상위 12개 질환으로 확대하되 질환별로 생애주기를 제한 적용하는 방안을 제시했다.

적용 질환을 갱년기장애, 관절염, 뇌혈관질환 후유증관리, 우울장애, 불면증, 치매를 포함한 상위 12개까지 확대하되 재정 지출 규모가 큰 요통, 관절염 등의 경우 65세 이상 환자로 급여 대상을 제한하는 내용이 골자다.

첩약 시범사업 수가 7360원 등 세 가지 방안 제시

연구진은 지불범위에 따라 포괄지불모델, 부문별 정액지불모델, 행위별·정액약가 지불모델, 행위별·약제별 지불모델 등 4가지 모델을 제시했다.

포괄지불모델은 관행적 첩약 지불 방식과 동일하며 원가 분석 등에 기반한 첩당 또는 일당 정액 지불방식이다. 부문별 정액지불모델은 처방관련 행위료, 조제관련 행위료, 약제비를 각각 정액으로 보상한다.

행위별·정액약가 지불모델은 행위료의 경우 개별행위 수가를 합산하고 약제비는 정액으로 보상하는 방식이다. 행위별·약제별 지불모델은 행위료는 개별행위의 수가를 합산하고 약제비는 개별 고시된 약가에 따른 수가를 도출한다.

연구진은 “시업사업시의 지불방식은 앞서 논의된 네 가지 지불방안 중 개별 약재에 대한 약가 관리의 행정적 부담을 고려하면 부문별 정액지불모델 또는 행위별‧정액약가 지불모델을 적정한 방안으로서 고려할 수도 있다”고 말했다.

그러면서 “그러나 첩약 진료의 세부 행위별 수가에 대한 결정이 시범사업 개시 전에 완료되기 어려운 경우 시범사업에는 포괄지불모델을 검토하는 방안도 고려할 수 있다”고 덧붙였다.

첩약 급여화 시범사업을 진행할 경우 수가 도출에 대한 정책 제언도 이어졌다. 연구진은 “시범사업 시 수가의 경우 지불방식이 포괄지불모델로 시범사업이 진행 되는 경우 산업재해보상보험에서 고시하고 있는 보상수준으로 첩약 수가를 산정하는 것을 우선 고려할 수 있다”고 말했다.

연구진은 “만일 시범사업 이전에 첩약 진료의 세부 행위료 결정이 가능하다면 상대가치 평가에 기반한 수가를 활용하는 것이 적절해 보인다”고 언급했다.

연구진은 2019년도 환산지수 인상률을 반영한 첩약 수가로 산업재해보상보험·자동차보험 수가(1첩 7360원), 한의원경영수지 분석(2014)에 의해 도출된 수가(1첩 8978원), 한의사 패널조사를 통한 상대가치 평가에 의해 도출된 수가(1첩 7767원)을 제시했다.

또한 연구진은 산업재해보상보험 등의 수가 기준(1첩 7360원)으로 소요재정을 추계했을 때 3672억원, 상대가치산출 수가 기준(1첩 7767원)으로 소요재정을 추계했을 때 3824억원, 원가분석 산출 수가 기준(1첩 8978원)의 경우 4244억원이 투입될 수 있다고 분석했다.

첩약 안전성과 효과성 제고

연구진은 “첩약 처방의 유효성은 국내·외 한약 임상연구 결과와 한의임상표준진료지침(CPG) 개발을 통해 구축되는 근거를 임상 현장에 확산시킴으로서 진료의 표준화와 효과성을 제고시키는 노력이 요구된다”고 밝혔다.

연구진은 처방단계의 안전성 제고를 위해 중장기적으로 의약품안전사용서비스(DUR) 도입을 고려하되 처방전 내 점검(연령·임부 금기 의약품, 용량주의 의약품)·처방전 외 점검(병용 금기 의약품, 효능군 중복 의약품)에 필요한 데이터베이스의 구축이 선행돼야 한다고 예측했다.

그러면서 “조제단계의 안전성 확보를 위해 2018년부터 원외탕전 인증사업이 실시되고 있으며 향후 원내 조제 및 탕전에 대한 표준가이드라인 개발이 필요하다”고 강조했다.

연구진은 “또한 투약 후 단계의 안전성과 유효성 확보를 위해 한방 병·의원에서 제공되는 한 약에 대한 이상반응보고체계를 도입하도록 해야한다”고 덧붙였다.

동시에 연구진은 처방 구성이 매우 다양하게 변용되는 특성이 있는 첩약의 표준화 방안, 관리기준도 제시했다.

연구진은 “‘처방의 표준화’는 질환별 기준처방을 한정하거나 처방 구성을 일정화하는 것이다. 관련 이해단체 또는 학술단체, 문헌 근거, 처방 표준화에 대한 기존 사례 등을 종합해 처방별 구성 약재와 용량 기준을 설정하는 방안을 논의할 수 있다”고 말했다.

연구진은 세부적으로 진료과정의 표준화와 조제과정·결과의 표준화 방안을 제안했다.

연구진은 “‘진료과정의 표준화’는 일종의 임상진료경로(Clinical Pathway)다. 첩약을 처방하게 되는 진료 과정상의 단계를 일정화하는 것이며 첩약 처방에 대한 진료 가이드라인을 마련하고 권장하는 방안을 고려할 수 있다”고 말했다.

그러면서 “‘조제과정과 결과의 표준화’는 동일한 처방에 대해 일정한 조제 과정을 통해 균질한 조제결과물이 나오도록 하는 것을 의미한다. 이를 위해서는 표준조제·탕전지침의 개발과 보급이 필요하다”고 덧붙였다.

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윤영채 기자 ([email protected])

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