[메디게이트뉴스 임솔 기자] 건강보험심사평가원이 ‘분석심사’로 일컫는 심사평가 체계 개편에 의료계의 적극적인 참여를 요청했다. 의료계가 오해하는 대로 변이가 나타나는 곳 자체를 무조건 심사하는 것이 아니라고 분명히 했다. 대신 필수점검을 거쳐 변이가 지속되는 곳만 관찰하고 문제가 있으면 전문가심사위원회(PRC)에서 의무기록 기반의 심층적인 심사를 한다고 밝혔다. 

분석심사는 청구건 단위 비용효과성 관점 심사에서 주제 단위 의학적 근거 및 분석 기반의 다양한 심사방식으로 전환하는 내용을 담고 있다. 기존의 행위의 횟수나 재료를 심사를 했다면 의료 질환별 특수성을 고려해 의학적 근거와 다양한 심사방식을 도입하는 것이다. 

분석심사, 변이기관 관찰 후 전문가심사위원회가 심사

심평원 이영아 심사기획실장은 지난 22일 한국의료기기산업협회 보험위원회 정책포럼 '심사평가체계 개선' 주제발표에서 "분석심사 선도사업 중이며 2022년까지 모든 질환의 분석심사를 도입할 예정"이라고 밝혔다. 

이 실장은 “분석지표를 설정한 다음 지표를 초과할 때 특정 기관을 관찰한다. 변이가 지속되고 의학적인 내용이 타당하지 않으면 심층심사를 한다”라며 “의원급은 만성질환 위주로 심사하고, 종합병원은 암질환 뇌혈관 심장질환 등을 심사한다”고 밝혔다.  

이 실장은 “주제별로 일단 의학적 근거에 기반한 분석지표를 개발했다. 분석지표를 통해 요양기관의 청구가 이뤄지면 다차원으로 분석한다. 여기서 변이가 감지되는 기관이 나온다. 변이가 관찰되는 기관이 다른 기관과 패턴이 다르다고 판단되면 심층심사를 하게 된다”라고 말했다. 

이 실장은 “주제별로 심사를 할 수 있는 가이드라인을 만드는 것도 전문가들이 한다. 기준을 만드는 곳은 전문분과심의위원회(SRC, Special Review Committee)다”라며 “심평원 직원이 심사를 하다가 전문적 판단이 필요하다면 전문가심사위원회(PRC, Professional Review Committee)에 심사를 의뢰한다. 그 다음에 심사 결정을 해서 통보가 이뤄진다”라고 말했다. 

그러면서 “변이가 나타나는 대로 무조건 심층심사하는 것이 아니라, 한 두달 관찰을 하고 이상이 있는 기관에 중재를 한다. 그럼에도 문제가 있으면 전문가심사위원회(PRC)에서 의무기록 기반의 심사를 해야 한다”라고 강조했다. 

이 실장은 “의료계를 만나보면 본인들이 생각해도 정말 이상한 요양기관이 있다고 한다. 일반적으로 진료를 하는 모든 기관에 심사를 하는 것에서 정말 이상한 기관만 집중 심사하겠다는 것이다. 심사의 선택과 집중을 하는 것이다”라고 말했다. 
 
의협 위원 추천 거부하면서 만성질환 분석심사 차질 

심평원은 분석심사에서 의료계의 적극적인 참여를 요청했다. 대한병원협회와 대한의학회는 전문가 위원을 추천했지만 대한의사협회는 위원 추천을 거부한 상태다. 

이 실장은 “PRC 전체는 7명 내외다. 1명은 내부 직원이고 나머지 6명 중 병협 추천 위원 2명, 의협 추천 위원 4명이다. 의협 추천 위원 4명도 2명은 의학회, 2명은 개원가로 해달라고 했다. 하지만 의협에서 위원 추천의 반대가 있다”라고 말했다.  

이 실장은 “의협이 위원 추천을 하지 않아서 병협과 의학회 중심으로 꾸리고 있다. 만성질환은 개원가가 가장 중요한데 개원가에서 위원 추천을 해주지 않는 것에 대해 아쉬움이 있다“라며 ”의협 내부에서 전체적으로 반대 기조가 있어서 어려움이 있다고 본다“라고 덧붙였다. 

이 실장은 “현재 진행되는 분석심사 선도사업은 가치(value)를 위해 들어가는 비용과 결과만 보게 된다. 의료의 질이 전반적으로 낮으면서 비용이 높은 기관이 우선적으로 분석된다. 의료의 질은 높고 적절한 비용으로 관리되는 곳은 인센티브가 마련된다”라고 설명했다. 

이 실장은  “분석지표는 비용영역, 임상영역, 행정영역, 환자영역 등이 있다”라며 “가입자단체는 비용 부분을 철저하게 관리해야 한다고 말한다. 비용만 관리하면 병원에서 자율적으로 관리할 수 있다는 의견을 줬다. 여기에 대한 세부적인 계획이 나오진 않았다”고 설명했다. 

가령 1단계 고혈압 분석지표는 임상영역에서 처방 지속성, 약체 처방, 합병증 예방관리, 비용영역에서 진료비 변동 추이, 자원 사용 효율성, 행정영역에서 중요 임상정보 기재, 질향상 시범사업 참여 등이다. 

이 실장은 “의료계가 지표의 내용만 보면 오해를 하는 것 같다. 변이기관을 심평원에서 선택한다고 하는데, 그렇지 않다. 심사부서에서 분석을 하게 되는 것이다. 위원회를 통해 변이기관을 판단하고 변이지속 기관에 대한 심층심사를 하게 된다”고 말했다. 

이 밖에 이 실장은 “큰 병원들에는 지원하는 수가도 많고 가산도 있다. 하지만 중소병원으로 갈수록 지원해주는 수가도 없고 보상도 적다”라며 “심사 평가를 연계해서 중소병원에도 가감지급을 확대하고 중소병원에 도움이 될 수 있도록 하는 것을 검토하고 있다”라고 밝혔다. 

외부전문가가 참여하는 심평원 심사평가체계도 운영한다. 이 실장은 “의정협의체에서 요구했던 사항인데, 심평원이 심사를 제대로 하는지 의료계의 평가가 필요하다는 의견이 있었다. 외부 전문가가 참여하는 평가체계를 운영하겠다”라며 “이를 위해 올해 1월부터 심사품질부 부서를 신설했다. 불분명하거나 제한적 급여기준의 정비작업을 하고 있다”고 말했다.