MEDI:GATE NEWS 심평원, 심사방식도 개선...모든 심사기준 ‘선공개 후심사’

양훈식 건강보험심사평가원 진료심사평가위원장은 17일 심평원 서울사무소에서 열린 출입기자협의회와의 브리핑을 통해
심사기준·지침 재정비 사업 계획에 대해 소개했다.

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원이 심사체계 개편과 함께 현행 심사방식에도 변화를 준다. 모든 심사기준을 먼저 공개하고 심사하는 ‘선공개 후심사’ 방향으로 개선할 예정이다.

양훈식 심평원 진료심사평가위원장은 17일 심평원 서울사무소에서 열린 출입기자협의회와의 브리핑을 통해 심사기준·지침 재정비 사업 계획에 대해 소개했다.

기존 심의·심사사례 전면 정비...고시화 또는 심사지침화

양훈식 위원장은 “지난해부터 준비 중인 심사체계 개편과 더불어 현행 심사방식도 개선하고 있다”며 “앞으로 모든 심사기준을 선 공개하고 후 심사하는 방식으로 개선할 방침이다”라고 밝혔다.

양 위원장은 “현재 공개돼 있는 심의사례는 심사기준(고시 또는 심사지침)으로 명시화하거나 삭제하는 등 전면 재정비할 예정이다”며 “이를 통해 의료계의 예측성을 제고함으로써 심사의 투명성과 신뢰도 향상에 기여하겠다”라고 말했다.

심평원은 ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 전부 개정’에 따라 심사사례 등 일제 정비 업무에 착수했다. 기존 심의·심사사례를 전면 정비해 고시화하거나 심사지침화 하겠다는 것이다.

정비대상은 사례 형태로 존재하는 심사기준 약 1400건이다. 여기서 사례는 본원·지원에서 심사자가 심사할 때 조정한 사례, 전산으로 심사 조정되는 사례, 진료심사평가위원회의 중앙심사조정위원회·분과위원회에서 심의결정된 안건 등이다.

이를 위해 진료심사평가위원회 심사위원을 중심으로 한 전문가 위원회·실무 TF팀(심사기준 일제 정비단) 구성, 운영해 정비 작업을 가동할 예정이다. 정비 작업은 유형분류, 정비, 결과관리 순서로 진행된다. 유형분류 단계에서는 내과계(Ⅰ), 내과계(Ⅱ), 외과계, 수가계 총 4개 위원회로 구성된 유형분류위원회가 사례 유형을 분류한다.

심사지침제정위원회는 진료분야별 책임(심사)위원 협의체로 구성되며 내과계, 외과계, 수가계로 분류된다. 여기서는 의학적 타당성 또는 수가산정방법 관련 심사지침을 제정한다. 일제정비 실무팀은 심사 기준 설정을 검토하고 근거문헌 검색 경력을 가진 직원으로 구성되며 근거문헌 정리, 사례별 결과관리 등의 업무를 전담한다.

우선 심평원은 9월부터 12월까지 유형별 정비 작업을 진행하고 10월부터는 심사지침·사례 공개, 삭제, 고시 신설·개정 건의 등을 실시할 예정이다.

심사위원 업무포털 시스템 도입...분석심사는 의료계 소통 지속

심평원은 올해 말 본원 2차 원주이전을 진행한다. 이로써 본원 전 직원의 강원도 원주시 이전이 완료되고 심사위원과 심사직원이 대면으로 실시하던 심사환경에도 변화가 있을 것으로 예상된다.

심평원은 이러한 상황을 예측하고 ‘심사위원 업무포털 시스템’을 구축해 시공간의 제한점을 해소할 방침이다.

양훈식 위원장은 “현재 본원 심사위원 대부분이 수도권 의료현장에서 근무하고 있어 심사의 전문성과 일관성 유지를 위해 ‘심사위원 업무포털 시스템’을 구축, 시·공간의 제한점을 해소하고자 한다”며 “‘심사위원 업무포털 시스템’은 내년 3월 오픈을 목표로 시스템 구축계획(안)이 마무리 단계에 있다”라고 밝혔다.

특히 지난 8월 1일 전격 실시된 분석심사 시범사업에 대해서는 의료현장과의 소통을 통해 합의점을 도출하겠다는 계획을 밝혔다.

양 위원장은 “분석심사는 지난해부터 건강보험정책심의위원회 소위원회에서 준비해 온 건강보험 체계 개편 중 일부분이다”며 “최근 의정협의체 재가동 관련 소식이 있었다. 분석심사 관련해서는 현 상황을 살펴봐야 할 듯하다”라고 말했다.

그는 “현재 분석심사 시범사업을 통해 데이터를 쌓는 중이다. 끊임없이 의견을 듣고 참고 인내하며 가능한 한 모두 합의하는 상태에서 출발할 것이다”라고 덧붙였다.