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기사입력시간 16.12.27 05:18최종 업데이트 16.12.27 08:36

대형병원 12개 청구분 집중심사

심평원, 선별심사항목 공개…종병은 19개

심평원이 '세포표지검사'를 포함한 12개 항목을 2017년도 상급종합병원 선별집중심사 항목으로 선정했다고 26일 발표했다.

선별집중심사란 심평원에서 진료비 청구가 급증한 항목을 선별해 집중적으로 심사할 예정이라는 사실을 미리 공지하는 것으로, 불필요한 진료를 사전에 방지하고 적정진료를 유도한다는 취지로 2007년부터 실시하고 있다.

이와 함께 진료비 청구가 급증하지 않았더라도 향정신성의약품과 같이 사회적으로 이슈가 돼 꾸준히 관리가 필요하거나 보험정책 상 집중심사가 필요한 것들을 선정하고 있다.

심평원이 내년에 선별집중심사 대상으로 선정한 12개 항목 중 신규로 지정한 것은 '세포표지검사'로, 백혈병 검사를 위해 주로 실시하며 초기 진단을 할 때와 치료효과 추적 관찰의 경우, 급여기준을 달리했다.

따라서 세포표지검사는 ▲급성백혈병 ▲만성골수성백혈병의 모세포기 ▲골수 이외의 부위에 병변이 없지만 골수 침범이 의심되거나, 골수 이외의 부위에 병변이 의심되나 조직검사가 불가능한 비호지킨림프종의 초기진단에는 18종 이내에서 급여를 인정하지만 치료효과 판정을 위한 추적관찰은 5종 이내만 인정한다.

심평원은 세포표지검사를 선별집중심사 대상으로 선정한 이유 또한 지속적으로 진료비가 상승하고 있기 때문이라고 설명했다.

더불어 향정신성의약품은 1회 처방을 30일까지만 급여로 인정하지만 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자, 선원, 장기출장, 여행 등으로 인해 장기처방이 불가피한 경우에는 최대 90일까지 인정한다.

그러나 Triazolam(제품명 할시온정 등)은 1회 처방을 3주 이내로, Chloral hydrate(제품명 포크랄시럽)은 2주 이내, Zolpidem 10mg(제품명 스틸녹스정10mg 등)은 1회 처방 시 4주 이내로 제한한다.

경피적척추성형술(Vertebroplasty)은 골다공증성 압박골절로 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우와 종양에 의한 골절, 외상 후 지연성 괴사성 골절이 급여기준이며, MRI의 경우 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 하지만 진료담당의사가 필요하다고 판단해 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하면 급여로 인정한다.

심평원은 선별급여심사 항목 중 '황반변성치료제'는 노인인구 및 당뇨병 환자 증가에 따른 황반변성 등 안질환 환자 증가, '항진균제'는 보험급여 확대 및 지속적인 진료비 증가에 따라 상급종합병원 대상 선별집중심사를 유지하겠다고 밝혔다.

'황반변성치료제'는 Ranibizumab(제품명 루센티스)와 Aflibercept 주사제(제품명 아일리아주사)는 허가사항 범위 안에서 제시한 기준에서만 요양급여로 인정하며, 이외 투여한 것은 약값 전액을 환자가 부담해야 한다.

루센티스 초기 3회(Loading phase) 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 않고, Aflibercept 주사제를 초기 3회(Loading phase) 투여했으나 효과가 없어 동 약제로 교체(투여소견서 첨부)해 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 않는다.

심평원은 "선별집중심사 항목과 관련한 심사기준 등을 홈페이지 및 의약단체 등에 안내해 요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도하고, 지속적으로 모니터링을 실시해 개선이 미흡한 기관에게 맞춤형 정보를 제공할 예정"이라고 전했다.

한편 심평원은 올해 선별집중심사 대상으로 19개 항목을 선정해 종합병원과 상급종합병원을 심사했지만 내년부터 종합병원에 대한 심사는 해당 지역의 지원에서 하게 되면서 항목의 개수가 달라질 예정이다.

본원에서는 상급종합병원과 한방병원 및 치과대학 부속 치과병원을 심사하며, 지원에서는 종합병원을 심사하게 되는 것.

따라서 내년도 상급종합병원의 선별집중심사는 그동안 종합병원에서 진료비 청구가 많았던 항목 7가지가 빠져 12항목이 대상이며, 종합병원은 그대로 19항목을 심사한다.

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황재희 기자 ([email protected])필요한 기사를 쓰겠습니다.

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