[메디게이트뉴스 김석형 인턴기자 충남의대 예2] 필수의료에 대한 적정수가 보전은 의료계의 오랜 숙원이다. 현 의료제도에 수많은 논란이 있지만, 의료계는 무엇보다 적정수가 보전을 선결조건으로 내걸고 있기 때문이다.

반면 의료수가의 재원이 되는 건강보험 재정은 빨간불이 켜진 상태다. 국회 예산정책처 추계에 따르면 건보 재정적자 폭은 2023년 3조 8000억원, 2027년 7조 5000원 등으로 커질 전망이다. 국회 예산정책처는 건보 적립금 역시 올해 11조 5000억원으로 줄어든 뒤 2026년에는 바닥을 드러낼 것으로 분석했다. 당장 5년 안에 건보 재정 붕괴가 우려되는 상황에서 의료계는 차기 정부에 적정 의료수가 보전을 기대할 수 있을까.

정재현 대한병원의사협의회 부회장·바른의료연구소 기획조정실장과의 인터뷰를 통해 건강보험 재정은 아직 건재한지, 의료수가 결정 구조에는 어떤 문제점이 있는지, 아울러 현 건강보험 제도는 지속 가능할지에 대해 들어봤다. 그는 메디게이트뉴스에 ‘한국 의료보험 제도의 문제점과 대안’ 칼럼을 연재하고 있으며 조만간 책으로 펴낼 계획이다. 현 제도의 문제점 분석과 동시에 의료계의 선제적인 대안 제시를 위해 '올바른 의료보험 제도'에 대한 화두를 던지고 있다. 

현 단일공보험 독점 체제를 다보험 경쟁 체제로 개편해야 

-건보공단이 방만하게 운영돼 건강보험 보장률이 답보 상태에 있다고 했다. 건보공단의 방만 경영이 구체적으로 어떤 결과를 가져오는가.

건보공단은 우리나라에서 가장 많은 건강보험 연구를 진행하고 또 연구 발주를 하는 기관이다. 하나의 의료정책을 만들기 위해서는 정책의 근거를 확보해야 하는데, 이때 건보공단은 연구를 직접 수행하기도 하고 연구를 발주하여 결과물을 만들어 내고 이를 보건복지부에 올려 보내는 역할까지 한다. 그만큼 중요한 권력기관의 역할을 하고 있다.

특히 수가 문제에 있어서는 그 책임이 더욱 크다. 핵심 의결 기구로 건강보험정책심의위원회(건정심)가 있지만 엄밀하게 최종 의결에 불과하다. 수가의 전체 폭을 책정하고 수가인상 결정을 하는 역할은 건보공단 산하 재정운영위원회가 맡고 있다. 

건강보험의 보장률은 현 재정으로 국민들에게 얼마나 보장해줄 수 있을 것인가를 계산해 책정된다. 건강보험 재정이 많다면 높은 보장률을 책정할 수 있다. 실제로 직전 정권까지 건강보험은 20조원 가량 흑자였다. 이를 근거로 비급여 의료를 적극적으로 급여화하는 '문재인 케어'가 시행됐다.

반면 재정이 부족하다면 정책 집행 기구에서 보장률을 올리기는 어렵다. 따라서 건보공단의 재정 경영, 즉 적자경영 혹은 흑자경영 여부는 건강보험 보장률과 직결된다. 그런데도 건보공단은 방만한 경영을 이어오고 있다. 실제로 2018년부터 건강보험은 적자재정 국면인데, 2조원 가량 적자가 발생한 상황에서도 건보공단은 직원들에게 많은 성과금을 지급했다. 결과적으로 건강보험의 보장률을 떨어뜨리는 부정적인 영향을 미치고 있다.

-국정감사 등 감시기구에서 이에 대한 지적이 제기되거나 공단 차원의 시정 노력은 없었나.

건보공단의 방만경영 문제는 국정감사에서 2005년부터 매년 제기되고 있다. 심지어 2014년 건강보험 재정이 흑자 상태였을 때도 공단의 경영이 지적됐다. 이에 2019년 건보공단 자체적으로 혁신 방안을 논의한 적이 있었고 비공개 자료도 남아 있다. 그러나 혁신의 실효성이 없었던 것이 사실이다. 현 단일보험 체제에서 건보공단을 근본적으로 견제할 기구가 없기 때문이다. 결과적으로 건보공단 경영이 방만하게 될 수밖에 없었다. 단일 공보험 구조를 탈피해 경쟁을 도모하지 않으면 문제는 계속될 수밖에 없다고 본다.

-공공보험의 근본적인 견제책 마련을 위해서는 현 단일보험 체제를 탈피해야 한다고 했다. 구체적으로 우리나라에 적용 가능한 실현 방법에는 어떤 것이 있을까.

건강보험법에 따르면 우리나라 국민은 건강보험에 무조건 가입하게 돼있는데, 이 건강보험을 세분화할 수 있다. 지역별로 보험공단을 나누는 방법이 있다. 2000년 의약분업 전까지 지역가입자와 직장가입자가 따로 구분돼 있었던 것처럼 지역가입자-직장가입자를 적절하게 배분해 쪼개는 방법도 있을 것이다. 

독일, 일본 등의 국가는 수십개 이상의 건강보험공단 형태가 있다. 가입자 형태에 따라 공단을 따로 운영하고 각각의 공단은 운영 방식과 성격이 상이하다. 이렇게 다양한 공단이 존재하면 성과와 적자 규모 등에서 상호 비교와 공단 간 경쟁을 도모할 수 있다.

나아가 가장 이상적인 방법은 국민들에게 선택권을 주는 것이다. 네덜란드는 국민들에게 보험 가입을 강제하지만, 그 형태는 공공보험이 아니다. 국민들은 모두 사보험을 가입하고 자유롭게 보험을 변경할 수 있다. 필수의료 등 기본적으로 필요한 항목들은 정부가 표준약관을 제정해 의무사항으로 관리한다. 기본적인 사항을 보장하는 선에서 국민들의 자유로운 선택이 가능하게끔 건보공단을 세분화하면 건보공단 사이에서도 보험상품 경쟁이 가능해지고 더 큰 효과를 볼 수 있다.

건정심은 협상 의미가 퇴색된 의결 구조, 합리적인 구조 개편이 전제조건 

-의료수가 의결 기구로 건정심이 있다. 건정심이 공급자에게 불리한 구조라고 하는데, 건정심에 구체적으로 어떤 문제점이 있는가.

건정심의 첫 번째 문제는 공급자 대표 8인, 가입자 대표 8인, 공익위원 8인으로 구성되는 인적 구성이다. 의료계를 포함하는 공급자 대표는 세부적으로 의협 2인, 병협 1인, 치과의사 1인, 한의사 1인, 간호사 1인, 약사 1인, 제약회사 1인으로 구성된다. 문제는 7개의 직역 간 입장이 모두 다르다. 일례로 의약분업에 있어서는 병협과 의협은 반대하지만 약사는 찬성할 것이다. 수가협상과 한방정책 등 의료계 대부분의 이슈에서도 입장이 극명하게 갈린다. 결과적으로 공급자 간 제로섬 게임이 만들어지고 공통된 의견이 나오기 힘든 구조다.

반면 가입자 대표 8인의 목적은 하나다. 소비자들로 하여금 가능한 적은 돈으로 더 많은 혜택을 얻을 수 있도록 하는 것인데, 이는 정치적으로 봤을 때 최대한 적은 공적 자금으로 국민들에게 최고의 의료를 제공해야 하는 정부 입장과 일치한다. 결과적으로 정부와 가입자 단체가 하나의 입장이 나오는 경우가 대부분이다. 공익위원 8인의 구조도 마찬가지다. 보건복지부, 건보공단 등이 함께 포함돼 있는데 실제적으로 공익위원의 역할을 하는 입장은 4명밖에 없다. 공익이라고 부르기에는 문제가 있는 구성이다.

두 번째 문제는 건정심의 결정 구조다. 건정심에서는 인적 구성의 문제로 난상토론이 이뤄지는데, 이렇게 기한 내 협상이 결렬되면 재협상을 하는 것이 아니라 다수결로 의결이 이뤄진다. 가입자 대표와 공익위원 중 정부의 의견이 일치하기 때문에 정부가 원하는 대로 될 수밖에 없다. 다수결로 밀어 붙이니 견제가 불가능하다. 진정한 협상의 의미가 퇴색된 실정이다.

-건강보험은 정부가 정치적 목적을 가지고 이용할 수 없도록 독립성이 보장돼야 하며, 전문가들에 의해 신중히 결정돼야 한다고 강조했다. 이를 위해 건정심 구조의 개혁이 필요해 보인다.

건정심은 2002년 건강보험법의 개정으로 신설됐다. 불변의 성격을 띠는 기구가 아니라 법 개정을 통해 건정심 구조를 바꿀 수 있다는 것이다. 합리적인 의결 구조로 건정심을 개편하거나 아니면 건정심이라는 구조를 깨고 새로운 의결기구를 만들어야 한다고 본다. 

가장 이상적인 구조는 수가 협상과 의료 정책 결정의 경우를 구분해 결정할 수 있는 구조를 가지는 것이다. 수가 협상의 경우는 보험자(정부 및 건강보험공단)와 공급자 각 직역별로 일대일 구조를 만들어 협상을 해야 공정하다고 할 수 있다. 독일의 경우 의사, 치과의사 등 공급자 대표와 보험자 대표가 일대일로 협상한다. 공익대표가 존재하지만 의결권은 없고 참관만 할 수 있다. 이렇게 하니 결과적으로 협상의 의미가 살아난다.

의료 정책 결정에선 몇 가지 필수적인 대의 원칙을 훼손하지 않는 선에서 모두가 인정하는 각계 전문가로 이루어진 독립적이고 중립적인 기구에 자문 및 의결을 맡긴다. 자문 기구의 위원들을 임명할 때는 국민의 역할을 가장 잘 대표할 수 있는 국회의 인준을 거쳐 권한을 위임받아야 한다. 의료 정책 자문 기구의 위원 구성은 여당과 야당, 그리고 각 전문가 단체의 추천을 받아 균형있게 구성해야 한다.

또한 지금처럼 정권이 바뀌면 의료정책 역시 쉽게 바뀌는 구조로는 미래를 준비할 수 없다. 20,30년 후의 미래를 내다보는 의료정책을 마련할 수 있는 의결 구조를 법제화시켜야 한다.

건보재정 파탄 전에 안정적인 운영을 위한 화두 제시부터 

-정부와 정계도 적정 수가 보전의 필요성을 언급한다. 그럼에도 오랜 기간 논의의 진척이 없는 이유는 무엇 때문인가.

의료의 저수가 문제는 객관적인 연구자료들이 정말 많기 때문에 다들 알고 있다. 대의명분 차원에서 반대하는 경우는 거의 없다고 보는 것이 맞다. 다만 정부나 정치권에서는 현실적인 측면에서 문제를 바라본다는 것이 요지다. 의료행위 유지에 필요한 의료수가의 부족분을 국민에게 부담하려면 국민의 의료비 부담이 커진다. 따라서 공급자에게 그 부담을 지우고 점진적인 인상을 도모하는 방향을 택하는데, 결과적으로 물가상승률을 밑도는 인상이 이뤄지면서 실질적 수가는 더욱 낮아진다.

해결책은 적정수가의 개념을 명확히 짚어야 한다. 먼저 내과, 외과 등 필수의료에 있어서는 수가를 올려야 한다. 반면 현재 방만하게 의료수가가 설정된 급여가 있다면 비급여 전환도 필요하다. 이 부분에서 국민적 합의를 이뤄야 한다. 두 번째로 정부는 건강보험에 일정 부분 국고지원을 통해 재정지원을 해야 한다. 현재 법정 비율이 지켜지지 않고 있는데 이 약속을 지켜야 한다.

세 번째로 우리나라의 의료 진입장벽을 조금 높이는 것도 필요하다. 우리나라의 의료 이용률은 경제협력개발기구(OECD) 최고 수준이다. 의료비 역시 최고 수준으로 저렴하다 보니 경증 질환 등 간단한 진료에 있어서는 진입장벽이 낮아져 의료이용을 남용하는 측면도 존재한다. 이에 대한 제한을 조금은 둬야 한다고 본다.

결론적으로 의료보험에서 필수의료를 확실하게 보장하고, 감기 등 경증질환에 대해서는 본인부담률을 인상하는 등의 방법으로 조정해야 한다. 이로써 건강보험 지출도 줄일 수 있고 안정적인 재정 운용을 도모할 수 있다.

-적정수가 보전을 위해서는 건강보험 재원을 마련해야 한다. 국민 입장에서는 보험료 인상에 민감하게 반응하고, 정부 입장에서는 국가 전반의 예산 지출과 국가부채 심화로 쉽게 국고지원을 할 수 없다. 건강보험 재정의 파이를 어떤 방법으로 키워야 할까.

먼저 보험료 인상 방안을 살펴보면 우리나라 국민들은 건강보험료를 의무적으로 내지만 이와 별개로 85%의 국민들이 실손보험에 가입돼 있다. 고령층을 제외하면 전 국민이 실손보험에 가입을 하고 있다고 봐도 무방하다. 

우리나라 건강보험료는 매년 인상되고 있다. 실손보험료 역시 갱신 시점마다 오르고 있다. 반면 의료비 구조를 살펴보면 보험료만큼 의료비를 보장받지 못하고 있어 보장률이 낮은 상황이다. 이런 상황에서 공보험에 돈을 더 지출하게 한다면 국민적 반대가 클 것이다. 해결책은 공보험 시스템 자체를 바꾸고 현재 지출하는 공보험료와 실손보험료를 합친 규모의 재원으로 다양한 형태의 보험에 가입할 수 있도록 하는 것이다. 이중지출의 문제를 해결하면 국민적 반대가 크게 감소한다.

두 번째로 국고 지원 방안을 살펴보면 기획재정부는 지원의 근거가 명확히 마련돼 있지 않아 국고지원금을 제대로 지원하지 않고 있다. 법적으로 요율을 설정해야 한다. 프랑스의 경우 법적으로 주세의 일정 비율이 건강보험 재정으로 들어가도록 제도가 마련돼 있다. 유류세와 제약회사의 약 판매 수익으로부터 나오는 법인세, 소득세 등 여러 방법이 가능하다. 이렇게 세금의 비율을 정해 건강보험에 투입하면 간접세의 개념으로 국민적 반대도 적을 것이고 안정적 지원 운용이 가능할 것이다.

사실 현 재정을 유지하기 위한 목적으로 재정의 파이 증가 방안을 논하는 것은 근본적인 해결책이 될 수 없다고 생각한다. 지금 건강보험 구조 하에서는 10~20년의 장기적인 재정 유지가 불가능하다. 언젠가는 구조의 변화를 할 필요가 생길 것이다. 이 변화의 시점이 건강보험 재정 파탄 이후에 이뤄진다면 국민들의 고통이 너무나도 클 것이다. 그 전에 의료보험 구조의 큰 틀을 살펴보고 개편해야 한다.

-건강보험 제도의 구조적 개혁이 필요하다는 설명인데, 우리나라 건강보험 구조가 장기적으로 어떻게 나아가야 할지 제언 부탁드린다.

국민은 사보험을 가입해도 되고 공보험을 가입해도 되는데, 중요한 점은 보험 가입에 있어 선택권이 있어야 한다. 지금처럼 공보험과 실손보험에 보험료를 이중 지출하는 것이 아니라 국민 입장에서 의료보험을 하나로 묶어 선택하게끔 해야 한다, 이렇게 하나의 보험만 가입하면 선택지를 통해 자신에게 정말로 필요한 의료 혜택을 추가적으로 선택할 수 있게 해야 한다. 물론 이 과정에서 필수의료는 모든 보험이 의무적으로 공급해야 하게끔 해야 한다.

의료를 공급하는 공급자는 수가 문제에 있어 가입자, 보험자와 동등한 입장에서 협상이 가능해야 한다. 결과적으로 의료기관의 실력 여하에 따라 더 높은 수익을 받을 수 있도록 해야 한다. 이는 의료기관 간 경쟁을 도모해 의료의 질을 높이는 자극제가 될 수 있다. 의료기관 간 경쟁을 통해 국민 역시 더욱 질 높은 의료를 누릴 수 있다. 정부의 역할은 공급자 간 공정한 경쟁이 이뤄질 수 있도록 전체적인 경쟁의 틀을 마련하는 것이다. 

현재의 건강보험 제도는 A부터 Z까지 고쳐 나가야 한다. 처음은 단일공보험 체제를 없애 현재의 삼저의료(저부담, 저보장, 저수가)와 관치의료를 탈피하는 것이다. 핵심적인 부분부터 시작하면 오히려 해결이 쉬울 것이다. 전반적으로 큰 덩어리의 화두이긴 할 것이다. 하지만 현재의 구조는 사회의 중요한 어젠다인 ‘공정’과 부합하지 않는다는 문제인식을 정부와 의료계와 국민들에게 형성해야 한다.

-건강보험 제도를 전면적으로 손보는 일은 국가의 입장에서 큰 결단이 필요하고 쉽지 않은 결정이다. 우리나라 정치 구조에서 어떻게 변화를 이끌어 내야 한다고 보나.

올바른 건강보험 제도에 대한 국민적 여론이 형성돼야 한다. 현재의 건강보험 구조가 왜 지속 불가능한 구조인지, 그리고 단일공보험 체제가 국민, 의사, 정부 모두에게 손해를 가져오는지 등의 문제에 대해 지속적으로 화두를 던지고 논의를 이끌어내야 한다. 단기간에 결론이 나기 힘들겠지만 여론이 움직여야 정치권이 움직이고 결과적으로 법제화, 제도화될 수 있다.

또한 중요한 점은 건강보험 재정이 위험하지 않을 때 개편이 이뤄져야 한다. 건강보험 재정이 파탄에 이르면 제도가 근본적인 해결을 위한 방향이라기 보다는 단기간에 빠르게 문제를 해결할 수 있는 방향으로 모색된다. 이렇게 급하게 만들어진 제도는 근본적인 해결책이 될 수 없을 가능성이 크다. 지금부터 화두를 던져야 하는 이유다.