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기사입력시간 20.02.10 05:03최종 업데이트 20.02.10 05:03

심평원, 올해 치료재료 1733개·정액수가 품목 재평가

2020년도 재평가 계획 공개...최근 3년간 청구실적 없는 치료재료는 ‘급여중지’

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원이 올해 치료재료 1733개 품목에 대해 재평가를 실시한다.

심평원은 7일 2020년도 치료재료 재평가 계획을 공개했다. 재평가 추진방향은 ▲상한금액표 목록정비 ▲치료재료 합리적 분류 ▲정액수가 재평가 방안 등 3개 영역이다.

그간 일부 개선된 제품의 경우에도 시점에 따라 90% 또는 최저가로 등재되는 문제가 있었다. 가격 산정의 기초 단위인 품목군(중분류)을 재정비해 적정한 상한금액을 산정해야 한다는 지적도 제기돼왔다.

이에 심평원은 치료재료 재평가 3개년 계획을 수립하고 오는 2021년까지 단계적으로 추진할 방침이다. 올해에는 92개 업체, 1733품목에 대해 재평가가 진행된다.

2020년 재평가 대상은 급여 품목군, 재분류 검토 필요성이 있는 중분류, 비급여는 급여와 연계 필요한 비급여, 정액수가 품목 등이다.

특히 정액수가 관련해서는 현장에서 보험등재 이후 상한금액 인상, 품목별 보상 등의 요구가 있어 왔다. 적정 수가를 책정하고 본격적인 실태파악이 필요하다는 것이다.

이에 심평원은 '재평가 요구가 있는 중분류 중 등재된 지 오래된 순', '등재시점이 같은 경우 요양급여 비용 청구총액이 큰 순' 등의 우선순위를 반영해 평가를 진행한다.

또한 비용·효과 등이 동등하거나 유사한 경우 동일 품목군으로 분류하고 일부 기준이 명확하지 않으면 특성에 따라 통합 또는 재분류한다.

최근 3년간 청구실적이 없는 치료재료 약 1900개 품목은 급여중지를 하고 고시 후 6개월 유예를 적용할 방침이다.

만약 판매재개 등으로 급여재개를 요청할 때에는 급여중지를 해제하고식약처 허가 취소·반납된 경우는 목록 삭제를 안내할 예정이다.

심평원은 등재시점에 따른 가격 산정체계의 불합리성을 개선하기 위해서는 품목군 분류를 검토해 적정성을 확보할 계획이라고 밝혔다.

여기에 전년도 품목별 상한금액과 청구량을 고려한 가중 평균가를 반영해 같은 품목군은 동일 상한금액으로 조정할 예정이다.

이러한 기준을 반영해 심평원이 재평가하는 품목은 트라우마용 플레이트류·스크류류, 금속강화형시멘트 완제품 등이다.

다만, ▲인제조직 ▲최근 3년 이내 검토한 중분류 ▲재분류 없이 상한금액 조정·급여기준 변경 ▲기타 재평가 필요성이 낮은 중분류 등은 대상에서 제외된다.

심평원은 2~3월 자료 요청과 접수를 마친 뒤 실무 검토 등을 거쳐 오는 12월까지 검토를 완료할 예정이다.

심평원 측은 “(치료재료 재평가를 통해) 치료재료 보험등재의 객관성, 투명성, 효율성을 개선하고자 한다”고 밝혔다.

윤영채 기자 ([email protected])

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