MEDI:GATE NEWS 문재인 케어 기준비급여 36개 급여·예비급여 전환

기사입력시간 17.12.20 13:01최종 업데이트 17.12.20 15:33

'문재인 케어' 기준비급여 36개 급여·예비급여 전환

복지부, ‘요양급여적용방법 및 세부사항 고시‘ 개정안 행정예고

[메디게이트뉴스 임솔 기자] 건강보험 보장성 강화 대책(문재인 케어)과 관련해 기준비급여 477개의 급여 또는 예비급여 전환이 시작됐다. 기준비급여는 횟수·개수·적응증 등 제한적 성격의 비급여를 말한다.

보건복지부는 36개 급여 제한 사항을 건강보험이 적용되는 급여로 확대하는 내용의 ‘요양급여적용방법 및 세부사항 고시‘ 개정안을 21일부터 27일까지 행정예고 한다고 20일 밝혔다. 복지부는 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않았던 기준비급여를 단계적으로 해소하기로 했다.

이번에 급여(예비급여)로 확대하는 보험기준 36개는 주로 횟수, 개수 등 수량을 제한하는 보험기준 항목이다. 그동안 의료기관에서는 정해진 횟수, 개수, 적응증을 벗어나 시술·처치를 하기가 어려웠다. 시술·처치를 하더라도 비급여로 남아 환자가 전액 부담하는 일이 많았다.

복지부는 36개 항목 중 남용 가능성이 낮은 13개 항목은 제한 기준 자체를 없애 필요한 만큼 환자가 이용하도록 전면 급여로 전환한다. 오남용 우려가 있다고 판단한 23개 항목은 기준 이외의 사용을 허용하되 본인부담률 90%를 적용하는 '예비급여'로 건강보험을 적용하고 모니터링을 강화한다.

급여로 전환하는 항목 중에 '보육기(인큐베이터)'는 그동안 저체중출산아 체중 2100g 도달 시 광선치료(phototherapy)를 목적으로 7일 이내로만 허용했다. 이를 초과하면 비급여로 1일당 1만9630원(종합병원급 기준)을 부담했다. 복지부는 이 치료를 이용 횟수만큼 본인부담금없이 급여로 적용한다.

'치질 수술 후 처치'에서는 치핵, 치루 수술 후 좌욕, 단순처치를 동시에 실시하는 경우 외래 진료기간 중 7회까지만 급여로 인정했다. 이를 초과해 비급여로 부담할 때 환자가 부담하는 금액은 1회당 5390원(종합병원급 외래 기준)이었다. 이를 시행횟수만큼 급여로 전환하면서 환자는 2700원을 내고 본인부담금 2690원이 줄어든다.

복지부는 23개 기준비급여 항목은 본인부담률을 90%로 높여 예비급여로 허용한다. ‘장기이식 시 약물검사’ 등 7항목은 예비급여로 둔다. 그동안 간, 신장, 조혈모세포이식 등 장기이식 시 시행하는 약물 검사는 시행횟수 1∼3회까지 급여를 적용했지만 기준을 초과해 시행하면 예비급여로 설정했다.

‘헬리코박터파이로리 균주 검사’는 소화성궤양, 조기위암절제술 등 일부 적응증에 제한해 급여하고 그 외에는 비급여 대상이었다. 기준에서 정한 적응증 이외에 시행할 때는 예비급여를 적용한다. ‘갑상선 기능검사’는 갑상선 기능장애의 진단 및 치료를 위한 검사는 3종류 이내에서만 시행 가능했다. 이번에 3종류를 초과해 시행하면 예비급여를 적용한다.

복지부는 “이번 기준 개선을 통해 환자는 의료비 부담을 덜면서 의료 접근성을 높이고, 의료기관은 급여기준 제한 없이 충분한 진료서비스를 제공할 수 있게 된다”고 했다. 행정 예고를 마치고 최종확정되면 건강보험심사평가원과 각급 의료기관의 시스템이 정비되는 2018년 4월 1일부터 적용된다. 복지부는 향후에도 남아 있는 기준비급여를 2020년까지 각계 의견수렴, 협의 과정을 거쳐 단계적으로 개선한다.

이번에 기준비급여를 급여로 전환하는 항목은 보육기, 치질 수술 후 처치 외에도 고막절개술, 심장 부정맥 검사, 폐기능 검사 시 사용하는 치료재료, 심전도검사 시 사용하는 치료재료, 암환자에게 시행하는 방사선치료, 혈액교환 시 사용하는 치료재료, 수혈 시 사용하는 치료재료, 경피경간담즙배액술, 중금속검사, 간 또는 신생검시 특수염색검사, 요관확장용 치료재료 등이다.

기준비급여를 예비급여로 전환하는 항목은 장기이식 시 약물검사 등(7항목), 헬리코박터파이로리 균주검사, 갑상선 기능검사, 두개골 조기유합증 교정용 치료재료, 운동점차단술용 치료재료, 갑개소작술, 결막제거술, 전염성연속종제거술, 요도약액주입, 전립선맛사지, 치핵(치질) 처치, 당뇨병 검사, 바이러스배양검사, 종양표지자 검사, 세포병리검사, 안근기능검사 등이다.

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임솔 기자 ([email protected])의료계 주요 이슈 제보/문의는 카톡 solplusyou

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