[메디게이트뉴스 임솔 기자] 정부는 올해 12월 말까지 문재인 케어(건강보험 보장성 강화 대책) 실행계획을 수립한다. 의학적 필요성이 있는 비급여 항목 3825개를 30개 그룹으로 나눠 2022년까지 연도별로 급여화를 진행한다. 건강보험심사평가원은 비급여를 분류작업을 마친데 이어 급여화 우선순위를 정하는 작업을 한다고 밝혔다.
 
비급여로 남는 항목은 로봇 수술·건강검진 등
 
심평원 의료수가실 장인숙 수가등재부장은 17일 열린 한국보건의료기술평가학회 '의학적 비급여의 급여 방안' 발표에서 “단계별로 의학적 필요성이 있는 비급여 항목 중에서 치료에 필수적인 의료는 급여화하고 비용 효과성이 미흡한 경우는 예비급여로 전환한다”고 밝혔다. 예비급여는 본인부담률을 50~90%로 두고 3~5년 뒤에 평가해서 예비급여로 둘 것인지, 급여 또는 비급여로 둘지 판단한다.
 
심평원에 따르면 비급여로 남는 항목은 미용과 성형수술이 대표적이다. 점을 빼거나 여드름, 탈모 치료는 비급여다. 일상생활에 지장이 없는 진료로 영양주사와 같은 피로회복 진료도 역시 비급여다. 단순히 기능을 개선하는 라식과 도수치료 등도 비급여로 규정했다,
 
이밖에 의학적 근거가 충분하지 않은 갑상선암, 위암 등의 로봇수술도 비급여로 두기로 했다. 일부 고가 희귀난치병 치료제와 항암제도 비급여로 정했다. 특실이나 산모·중증 호흡기환자를 제외한 1인실도 여기에 포함됐다. 건강검진, 예방접종 등 치료에 필수적이지 않은 예방·건강증진도 비급여로 남는다.

심평원이 분류한 급여화 대상 비급여 항목은 3825개이며 이중 의료행위는 826개, 치료재료는 2999개로 나타났다.
 
전체 비급여 중에서 건강보험 비급여 목록에 등재된 ‘등재비급여’는 3348개다. 급여 기준에 따라 인정범위 외에 비급여로 운영하거나 제한적 성격(횟수·개수·적응증)으로 비급여로 분류한 ‘기준비급여’는 477개다. 장 부장은 “등재비급여는 급여 또는 예비급여로 정하고 기준비급여는 제한을 해소하고 예비급여로 간다”며 “급여 범위를 초과하는 치료에 대해서는 예비급여 범위에서 정한다”고 밝혔다.
 
30개 그룹으로 나눠 순차적으로 급여화 심평원은 전체 비급여 항목을 질환 중증도, 재정 규모 등을 기준으로 30개 정도의 그룹으로 나눴다. 그룹별로 우선순위를 정해 2022년까지 단계별로 급여화를 추진한다. 
 
그룹을 세부적으로 보면 생애주기별로 노인 46개, 신생아 21개, 소아청소년 12개, 임신출산 26개다. 질환별로는 정신질환 17개, 신경계 이상 27개, 알레르기 9개, 호흡기 질환 17개, 수면장애 20개, 내분비계 질환 35개, 심장혈관질환 54개, 폐질환 12개, 간질환 8개, 혈액조혈질환 27개 뇌질환 4개 신생물 94개, 장기이식 4개, 기타 감염질환 21개, 안질환 106개, 재활 6개, 척추 근골격계질환 1154개, 통증 조절 38개, 이비인후과 질환 24개, 피부질환 29개, 비뇨기계 질환 10개, 소화기계 질환6개, 치과 질환 168개, 한방 질환 20개 등이다. 공통사용 등은 교육상담료 6개, 자기공명영상(MRI)·초음파 32개, 기타 1297개 등이다.  

장 부장은 "새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신의료기술은 최대한 급여 또는 예비급여로 간다"라며 "급여 결정기간에만 신의료기술의 비급여가 가능한 방식으로 운영할 것"이라고 말했다. 이어 "24개 공공병원에서 운영하는 신포괄수가제(행위별 수가제와 포괄수가제의 결합 형태)를 2022년까지 민간병원을 포함해 200개 이상으로 늘리겠다"라며 "비급여를 줄이면 인센티브를 제공해 새로운 비급여를 막겠다"고 했다. 

그는 "남는 비급여는 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 건강보험과 민간의료보험의 관계를 재정립한다"라며 "보건복지부와 금융위원회가 공사보험 협의체를 구성하고 공사보험 연계법을 제정하면서 해결해 나간다"고 밝혔다. 
 
급여화 우선순위는 국민참여위원회·전문가 자문으로
 
급여화 우선 순위는 국민참여위원회에서 필요하다고 인정하거나 전문가 자문을 거쳐 결정하기로 했다. 심평원은 12월까지 비급여의 급여화 추진 실행계획을 수립하고 내년까지 예비급여제도 운영체계를 마련한다.
 
장 부장은 “비급여 항목별로 진료량과 관행수가 등의 현황을 분석하고 있다”라며 “올해 말부터 내년 상반기까지 급여화를 위한 준비작업은 계속 이뤄진다”고 했다.
 
심평원이 가장 중점을 두는 부분은 예비급여 제도 운영이다. 장 부장은 “예비급여는 신속하게 급여화하는 과정을 거치고, 재평가 체계를 구축하겠다”라며 “급여화 과정에서 의료기관에 손실이 발생하지 않도록 충분한 보상을 원칙으로 다양한 보상방안을 검토하겠다”고 말했다.
 
그는 “문재인 케어는 갑자기 한순간에 이뤄지는 대책은 아니다“라며 ”보장성 강화가 필요한 비급여가 급여화되는 것이며 2022년까지 단계별로 진행한다“고 밝혔다.