[메디게이트뉴스 임솔 기자] 보건복지부는 학회, 개원의사회 등과 논의해 '문재인 케어'에서 비급여의 급여화 항목을 원래의 3600개(의과 부분)에서 3000~3100개로 조정한다. 복지부는 대한의사협회 비상대책위원회 협상단 사퇴에 대해 의협회장 선거가 끝난 이후에 다시 원활히 의정협상이 이뤄질 것으로 기대했다. 또한 의협 비대위가 요구한 예비급여 고시 철폐는 이미 논의가 끝난 내용이고, 신포괄수가제 확대 철폐는 병원의 자율적인 참여에 한정된다고 재차 설명했다.
 
복지부는 의협이 보장성 강화 전에 수가인상부터 요구하고 있는데, 두 개가 동시에 가야 한다고 분명히 했다. 이 때 비급여의 급여화에 따른 손실분 위주로 수가 인상이 이뤄져야 한다고 했다. 복지부는 “비급여 손실분의 80%가 병원인데, 개원의 중심으로 요구하는 것도 보완할 필요가 있다”고 했다. 다만 복지부는 대통령으로부터 ‘적정수가’라는 단어가 두 번이나 나온 만큼 이번 정부가 적정수가 인상의 좋은 기회라고 밝혔다.
 
"의협, 비급여의 급여화에서 병원급 손실이 80%인데 의원급 위주로 요구"
 
보건복지부 손영래 예비급여과장은 9일 “의협과 대한병원협회와 복지부가 협의를 하면서 비급여의 급여화를 추진하겠다"라며 "이때 비급여 손실분만큼 저수가 부분의 수가를 인상하겠다”고 말했다.
 
손 과장은 이날 전국의과대학교수협의회가 마련한 특별강연에서 이같이 밝혔다. 손 과장은 “급여수가는 관행수가의 70%정도를 맞추기 때문에 수가 손실분은 30~35%에 해당한다”라며 “비급여 총액을 없애면서 급여화를 진행하면 급여수가를 인상하고, 이외의 저수가분 수가를 인상해서 비급여 손실분의 총액을 맞추게 된다”고 말했다.
 
복지부는 의과 비급여 해소 규모는 5조7000억원에 이를 것이라고 밝혔다. 구체적으로 보면 등재비급여·기준비급여 2조6000억원, 자기공명영상(MRI)·초음파 2조2000억원, 선택진료비·상급병실료 9000억원 등이다. 비급여로 남는 금액은 1조6000억원이다. 영양제주사, 도수치료, 특실 1인실 등이 비급여로 남고 이밖에 학회 중점 건의사항도 비급여로 남는다.
 
원래 급여화 대상은 3600여개 비급여였지만 의료계 협의에 따라 3000~3100개로 조정된다. 손 과장은 “다음주부터 각 학회, 개원의사회 등과 조정협의체를 운영해 비급여 항목을 조정하는 회의를 진행한다“라며 ”급여화 항목을 3000개에서 3100개 정도로 조정하게 될 것“이라고 했다.
 
손 과장은 “이때 저수가 인상 분야를 논의해야 한다. 기계, 장비보다 사람, 인적가치를 중심으로 수가를 인상해야 한다”라며 “의료의 질과 전문성이 존중되고 종별 기능을 강화하는 수가인상을 해야 한다”고 말했다. 복지부는 박근혜 정부때 4대 중증질환의 3대비급여를 발표한 이후 3조 8000억원 규모의 비급여를 없앴고, 수가도 그만큼 인상했다고 분명히 했다.
 
의협 비대위가 요구한 수가 인상안을 보면 진찰료 일괄 30%인상, 모든 의료기관에 종별가산율 30%(현 의원 15%, 병원 20%, 종합병원 25%, 상급종합병원 30%) 인상 등이다. 손 과장은 “비급여 손실분을 고려하지 않고 일괄적으로 인상하는 것은 무리가 있다”라며 “특히 비급여 손실분은 의원보다 병원급이 더 크지만 의협은 이를 무시하고 있다”고 지적했다.
 
손 과장은 “비급여 항목을 급여화하는 규모가 4조 7000억원이다. 의원급은 1조 1000억원이고 나머지는 모두 병원급”이라며 “즉 20%가 의원이고 80%가 병원인데, 손실분 반영이 제대로 이뤄지지 않고 있다“라고 말했다.
 
손 과장은 “수가인상은 진찰료 하나를 인상하는 것이 아니다”라며 “비급여 총액을 전액 급여권으로 이전한 다음 관행가격을 고려한 현실적 수가를 산정해야 한다”고 밝혔다. 손 과장은 "의협이 회장 선거와 맞물리면서 개원가 위주로 드라이브를 걸고 있는데, 선거가 끝나면 이런 것들이 완화되면서 적절하게 가야 한다”라며 "특히 병원의 입원료를 정상화하는 쪽으로 가면서 생산적인 이야기가 되길 바란다"고 했다.
 
건강보험 재정 올해 1조원, 내년 3조원 적자 예정 
 
손 과장은 의협 비대위의 요구사항인 예비급여와 신포괄수가제 확대 철폐에 대해 오해하고 있다며 의협의 주장을 이해하기 어렵다고 했다. 예비급여(본인부담률 50~90%의 급여) 고시는 이미 지난해 12월에 이뤄진 것이며 제한적인 성격이라고 했다. 신포괄수가제 시범사업은 의료기관의 자율적인 참여를 전제로 했다고 밝혔다. 

손 과장은 “예비급여의 경우 비대위가 문제제기한 청구서식 개정은 지난해 10월부터 의협·학회 등과 함께 협의해 36개 보험기준 개선을 발표했다"라며 "12월 세부사항과 선별급여고시를 개정한 이후의 후속조치”라고 말했다.
 
손 과장은 “신포괄수가제는 포괄수가제와 행위료를 융합한 것인데 아직 안정화가 덜 돼 있다”라며 “하지만 신포괄수가제가 행위료 수가에 비해 수익률이 10% 정도 높다”고 말했다. 손 과장은 “일부 민간병원이 참여를 원했고, 원하는 병원에서는 넣어주겠다고 한 것”이라고 했다.

건강보험 재원은 국민 부담을 최소화하기 위해 5년간 건강보험료율을 3.2%로 유지한다. 손 과장은 “건강보험은 올해 의도적으로 1조원 가량의 적자를 볼 것이다”라며 “내년은 3조 적자를 볼 것이다”이라고 말했다. 손 과장은 “3, 4년간 계속적으로 많은 양의 급여화를 추진한다"라며 “재원 문제는 1년이나 1년반 정도 지나서 실제 상황을 보고 재정 추이를 논의하는 것도 늦지 않다고 생각한다”고 했다.
 
손 과장은 “의협은 먼저 수가 인상을 하고 그 다음에 보장성 강화를 하자고 한다”라며 “하지만 두 가지는 동시에 진행을 해야 한다”고 말했다. 이어 “선수가 인상을 하고 보장성 강화를 하지 않는다면 국민이 납득하기 어려울 것”이라고 말했다.

보장성 강화와 수가 인상은 가입자와 공급자의 불신으로 합의가 어려운 과제라고 했다. 손 과장은 “의료계는 수가 인상이 적절하게 될 것인지 많이 궁금해 한다. 가입자는 실제로 비급여가 사라질지에 대한 의구심을 가진다”라며 “정부가 수가 인상 부분을 신뢰감있게 추진하는 대신 의료계도 보장성 강화를 위한 합리적인 논의를 해야 한다”고 말했다. 

대통령이 '적정수가' 단어 두번이나 언급, 적정수가 마련의 좋은 기회
 
문재인 대통령은 직접 ‘적정수가’라는 단어를 두 번이나 언급했다. 한번은 문재인 케어 발표 이후였고 또 다른 한번은 지난해 12월 10일 전국의사 총궐기대회 이후였다. 복지부는 이번 정부가 적정수가 인상의 좋은 기회라고 했다.
 
손 과장은 “대통령으로부터 직접 적정수가라는 단어가 두 번이나 나왔다”라며 “적정수가를 충분히 실현할 수 있다”고 했다. 손 과장은 ”복지부가 수가 인상을 하려면 그동안 청와대의 눈치를 많이 보고 거절을 당할 때가 많았는데, 이 부분에서 좋은 기회가 펼쳐졌다“고 설명했다. 
 
건강보험 심사체계도 경향별 심사로 전환할 것을 예고했다. 가령 치료재료 사용횟수 평균이 3.1개이고 A의료기관은 3.3개, B의료기관은 4.9개라면 B의료기관이 평균 추세에서 벗어난 부분을 중점적으로 심사한다.
 
손 과장은 “일각에서 주장하는 기관별 총액할당제는 여기에 부합하지 않으며 검토조차 하지 않았다”라며 “기관별 경향심사는 기존의 심사시스템을 해체시키는 것”이라고 했다. 손 과장은 “예비급여는 심사하지 않고 모니터링하고 너무 빠르거나 이상적으로 늘어나는 것만 심사한다”고 했다.
 
그는 건강보험 보장률에 대해 선진국까지 올라갈 수는 없지만 보장성 강화를 위해 비급여 문제 해결이 필요하다고 강조했다. 경제협력개발기구(OECD)의 건강보험 보장률 평균은 80%이며 우리나라는 2015년 기준 63.4%이다. 복지부는 5년간 30조6000억원을 투입해 문재인 케어를 통한 비급여의 급여화로 2022년까지 건강보험 보장률을 70%로 확대할 것을 목표로 삼고 있다. 

우리나라 건강보험은 급여권 비중은 80%이며 비급여권의 비중은 20%를 차지한다. 손 과장은 “급여권 수익률 80~90%, 증가율은 평균 5~10%대에 이른다”라며 “비급여권은 20%인데 수익률은 150~180%에 이를 정도로 높고, 비급여 증가율도 급여 증가율의 두배인 10~20%에 이른다”고 지적했다.

손 과장은 “정부가 가격 통제가 가능한 곳은 급여의 '가격' 하나밖에 없다”라며 “급여의 행위량과 비급여의 가격·행위량은 통제가 되지 않는다”고 했다. 이어 “비급여가 급여의 두배로 늘어나다 보니, 보장률이 늘어나지 않는다”라며 "수가를 인상하면 급여권의 빈도가 줄어들 것인지에 대한 문제 인식도 남아있다"고 말했다.  

선택진료비 추가 손실 1500억원 예상 보전 계획 
 
2012년 한국보건사회연구원과 건강보험심사평가원의 회계조사를 보면 2차 상대가치점수 개편 이전의 급여 원가보상률은 84.9%였다. 비급여를 포함할 때 원가 보상률은 106.0%였다.
 
손 과장은 “원가보상률이 높았던 검체검사와 영상검사를 합쳐 5000억원 규모를 인하하고 있다. 진찰료와 입원료는 원가의 75%에 불과하지만 재정 규모가 커서 쉽게 수가 인상을 진행하지 못하고 있다”라며 “수술료, 처치료의 수가 인상 등도 고민해서 진행하겠다”고 했다.
 
복지부는 2021년까지 MRI 8000억원과 초음파 1조4000억원의 비급여를 급여로 전환한다. 이를 위해 관련 학회 등과 협의체를 운영 중이다. 손 과장은 “MRI를 급여화할 때 관행가와 수가가 2배 가까이 난다”라며 “MRI 4000억원이 손실을 보상하려면 MRI 수가를 올리거나 다른 검사에서 올리는 방향을 고려한다”고 했다. 손 과장은 "상급종합병원에서는 손해고 병원급은 아니다"라며 "병원급에서는 손해가 아닌 부분에 대해 드러나지 않아 무조건 어렵다는 이야기만 나오고 있다"고 지적했다. 
 
선택진료비는 올해 전면 폐지된 가운데, 각 병원들의 반응이 지난해까지는 수익 보전이 맞았지만 올해는 20%정도 부족하다는 지적이 나오고 있다. 손 과장은 “참고자료를 보면서 전체 대형병원의 선택진료비 수익이 1500억원 가량 빈다고 생각한다”라며 “5~6월 정도에 개선안을 내놓겠다”고 말했다.
 
상급병실은 올해 7월부터 보험 적용한다. 1인실은 감염병 환자 등을 부분적으로 지원하는 방식으로 이뤄진다. 2019년에는 입원료나 특수병상(중환자실, 신생아실) 등 수가 인상을 병행한다. 간호간병 통합서비스는 2022년 10만 병상 확충을 목표로 한다. 복지부는 서비스 확산 방안과 간호인력 수급 대책 마련 등을 병행한다.
 
이에 대해 손 과장은 “의료계와 논의할 내용이 많으며 적정수가 인상의 좋은 기회”라며 “새로운 의협회장과 생산적이고 합리적인 논의가 이뤄지길 바란다”고 말했다.