[메디게이트뉴스 서민지 기자] 인구 고령화와 만성질환자 증가에 따라 심방세동 처방에 있어 '안전성' 비중이 더욱 높아지고 있다. 이에 따라 비-비타민K 경구용 항응고제(NOAC·Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant) 시장과 처방 모두 확대되는 양상을 보이고 있다. 

서울아산병원 심장내과 최기준 교수는 최근 기자들과의 인터뷰를 통해 대표적인 노화 질환인 심방세동의 유병률 증가에 따라 적극적인 항응고제 치료 필요성을 강조했다.
 

심방세동은 심장의 맥을 조절하는 심방의 기능에 이상이 생긴 것으로, 불규칙한 맥이 만들어지는 질환이다. 고혈압, 심장병, 판막질환 등 다양한 원인이 있으며 그중 하나가 고령이다. 나이(Age)가 들면서 피부에 주름이 가듯이 심장도 노화가 되면서 전도장애(Conduction disturbances) 등이 생겨 심방세동이 나타나는 것이다.

심방세동의 임상 증상은 피로감을 주거나 빠른 심장박동으로 인한 불편감, 빈맥 유발성 심부전이 있으며, 더욱 심각한 경우 뇌경색, 뇌졸중 등이 발생할 수 있다. 최근 인구 고령화로 인해 심방세동 환자 수가 많아지고 있으며, 특히 75세 이상의 초고령환자 수가 급격히 증가하는 양상이 나타나고 있다. 

실제 심사평가원 보건의료빅데이터에 따르면 심방세동 등 심장질환자가 2015년 131만 1980명에서 2019년 160만 8991명으로 증가했다. 특히 전체 유병률은 1%대인 반면 80세 이상의 고령의 비율은 8%대에 이른다.

최 교수는 "나이가 들수록 심방세동으로 인한 뇌졸중 발생 위험과 함께 출혈 위험이 높아진다. 출혈 위험도를 예측에 보편적으로 사용되는 HAS-BLED 스코어 역시 65세 이상의 고령의 나이가 출혈 위험요소로 평가하고 있다"면서 "고령의 심방세동 환자의 항응고 치료 시 뇌졸중 발생 위험과 출혈 위험을 가장 중요하게 고려해야 한다"고 밝혔다.

최 교수는 "뇌졸중 위험과 출혈 위험의 밸런스가 깨져 발생하는 위험에 대한 우려로 인해 고령의 심방세동 환자에서 항응고 치료를 주저하는 경우도 많다"면서 "그러나 고령의 경우 뇌졸중 등의 발생 가능성이 높기 때문에 출혈리스크가 적은 약제를 적정 용량 사용해 적극적으로 치료해야 한다"고 강조했다.

국내외 가이드라인에서 권고하는 고령의 심방세도 환자에 대한 표준치료로 NOAC을 제안했다.

최 교수는 "일반적으로 환자에서 적용하는 CHA2DS2-VASc 2점 이상이면 항응고 치료를 권고한다"면서 "유럽의 ESC 전문가 합의문(ESC expert consensus) 2017에 따르면 75세 이상의 고령 환자군의 항응고 치료제로 NOAC을 권고했다. NOAC 가운데 아픽사반을 우선 권고하고 다비가트란, 리바록사반, 에독사반 등은 두 번째로 권고했다"고 설명했다.

2018년 대한부정맥학회에서 발표한 진료지침도 고위험군 환자에 항응고제 사용 권고사항을 포함하고 있다. 유럽과 비슷하게 엘리퀴스를 75세 이상의 고령 환자에 우선 권고하고 있으며 다비가트란, 리바록사반, 에독사반은 두 번째로 권고한다고 부연했다.

최 교수는 "의료진이 볼 때 고령 환자들은 신장질환이나, 고혈압 등 동반질환이 많고 균형감각이 떨어져 낙상·출혈 발생이 높기 때문에 항응고 치료를 주저할 수밖에 없다. 특히 와파린의 경우 출혈 부담이 크고 약제간 상호작용 영향을 많이 받는다"면서 "반면 NOAC은 약물 상호작용이 거의 없고 출혈리스크도 낮기 때문에 고령 환자에서도 안심하고 사용할 수 있다"고 밝혔다.

이어 "4가지 NOAC의 임상3상 메타분석연구를 확인하면, NOAC은 와파린 대비 75세 이하와 75세 이상에서 모두 뇌졸중 예방 효과가 좋았다. 다만 75세 미만과 달리 75세 이상에서는 NOAC과 와파린 모두 출혈 위험이 높았는데, 그나마 아픽사반은 출혈안전성이 우월한 것으로 나타났다"면서 "또다른 데이터에서는 효과적 측면에서 와파린과 NOAC이 대동소이했으나 출혈안전성 측면에서 아픽사반, 에독사반 치료군에서만 와파린 대비 우월한 결과를 나타냈다"고 했다.

이 같은 RCT 결과는 리얼월드 데이터에서도 일관성 있게 나타났다. 미국 클레임 데이터를 모아 NOAC(아픽사반, 다비가트란, 리바록사반)과 와파린 치료군을 비교한 리얼월드데이터인 ARISTOPHANES 연구에 따르면, 나이에 따라서 효과 측면에서는 거의 비슷하지만 출혈 측면에서 다비가트란과 리바록사반은 고령이 될수록 와파린과 출혈 위험이 거의 비슷하거나 조금 많아지는 경향을 보였다. 아픽사반은 고령의 환자에서도 와파린 대비 출혈 안전성의 장점을 그대로 유지했다. 

최 교수는 "75세 이상만 따로 분석한 하위 분석에서도 다른 NOAC 약제에 비해 뇌졸중과 출혈 위험이 와파린 대비 일관성있게 우월한 결과를 보여줬다"면서 "직접비교(Head to Head)임상은 아니지만, 여러 연구 결과를 바탕으로 아픽사반이 고령환자에서 안전하게 사용이 가능하다는 결론을 내릴 수 있다"고 밝혔다.

이 같은 결과는 국내의 리얼월드 데이터에서도 나타났다. 서울대병원 최의근·차명진 교수팀이 국민건강보험공단 데이터베이스를 이용해 2014~2015년까지 NOAC(아픽사반, 다비가트란, 리바록사반) 또는 와파린으로 치료받은 비판막성 심방세동 환자를 분석한 결과, 아픽사반은 전체 NOAC 평균보다 뇌졸중 예방 효과면에서 조금 더 우월한 양상을 보였다. 모든 원인에 의한 사망 발생률에서도 전체 NOAC 평균보다 우월한 결과를 보여줬다. 

또한 NOAC(아픽사반, 다비가트란, 리바록사반, 에독사반) 또는 와파린 처방을 받은 국내 80세 이상의 초고령 심방세동 환자 데이터를 분석한 결과, 아픽사반과 에독사반이 허혈성 뇌졸증 예방 측면에서 조금 더 우수한 것으로 나타났다. 출혈 안전성에서는 아픽사반이 확실히 타 NOAC에 비해 우수했다. 

일각에서는 출혈 위험을 고려해 저용량 처방 주장을 제기하는 가운데, 최 교수는 "지난 2017년 기준으로 NOAC 처방을 보면 50% 이상이 저용량으로 처방된 것으로 나타났다. 출혈, 기왕력, 신기능을 고려해 안전한 사용을 위한 처방이었으나 결과적 측면에서는 표준용량이 이점을 갖는다"고 반박했다.

최 교수는 "심평원 데이터를 바탕으로 분석한 결과 저용량은 효과나 출혈 측면에서 전반적으로 나쁘지 않았지만, 75세 미만이면서 신기능 장애가 없는 즉, 표준용량 사용이 권장되는 환자에서 아픽사반은 저용량 사용보다 허가(On-label)된 용량인 표준용량 사용이 더 이점을 가졌다. 특히 저용량이 표준용량의 절반에 해당하는 아픽사반이나 에독사반은 저용량 사용시 허가된 범위를 맞춰 사용하는 것이 중요하다"고 제언했다.

그러면서 "환자들이 심방세동으로 진단된 후 매우 두려움을 갖는데, 이는 제대로된 치료만 하면 합병증이나 사망률을 대폭 낮출 수 있는 '조절 가능한 질병'이다. 특히 고령의 심방세동 환자는 심박수가 빠르지 않는 경우도 있어 치료의 필요성을 크게 느끼지 못하는 환자들도 있지만 뇌졸중 발생 가능성이 있는만큼 꾸준한 항응고 치료가 필요하다"고 말했다.

또한 "와파린과 달리 NOAC은 내시경이나 발치, 조직검사 등을 위해 장기간 약을 끊지 않아도 되기 때문에 꾸준한 치료가 가능하다"면서 "현재 국가건강검진에서 심전도 검사가 제외된지 10년이 됐는데, 해당 질환은 다른 만성질환처럼 빠른 진단과 꾸준한 치료, 조절이 중요한만큼, 사회적 비용을 고려해 60세 이상에서 심전도검사를 필수로 포함시켜야 한다"고 강조했다.

한편 최 교수는 차기 부정맥학회 이사장으로서 향후 부정맥에 대한 인식 향상과 학술활동 강화를 적극적으로 추진하겠다는 계획을 밝혔다.

최 교수는 "부정맥학회는 일반인에게 부정맥에 대한 인식을 계속 늘려가기 위해 건강강좌 등의 교육을 진행하는 것이 절실하다. 코로나19로 인해 오프라인 미팅이 없어지다보니 온라인으로 교육 프로그램을 만드는 것을 고심하고 있다"면서 "특히 심방세동 환자에서 항응고 치료율을 높이는 것이 중요한 반면, 1차병원(의원급 의료기관)에서 사용량은 3차병원 대비 매우 적은 상황이다. 1차병원에서 NOAC을 쉽게 사용할 수 있도록 약에 대한 정보나 교육을 통해 정보를 전달할 계획"이라고 말했다.