[메디게이트뉴스 서민지 기자] 당뇨병은 환자 특성과 생활습관, 연령, 체중, 중성지방 등에 따라 매우 다른 양상을 보이기 때문에 어느 한 가지 약제를 특정해서 사용하기 어려운 실정이다. 게다가 많은 약제들이 나와 있어 임상현장에서 혼동이 되기도 하고 환자별 최적 조합을 맞추기도 쉽지 않다.

대한당뇨병학회 김상용 기획이사(조선대병원 내분비대사내과 교수)는 최근 당뇨병학회 연수강좌에서 최근 진료현장에서 활용이 급증한 SGLT-2 억제제 계열을 증상에 따라 상호보완적으로 병용하는 방법을 소개했다.

SGLT-2 억제제 계열은 당뇨병 환자에서 과발현돼 있는 SGLT-2의 작용을 억제, 신장에서 포도당과 나트륨 재흡수를 줄이고 소변을 통해 포도당이 배출되도록 유도하는 약물이다. 베타세포 기능과 인슐린 저항성과 독립적인 기전을 갖고 있으며, 요세관사구체되먹임(tubuloglomerular feedback)을 억제하면서 당뇨는 물론 신장기능 보호에도 도움을 준다.

혈당은 물론 체중과 혈압 강하 효과가 있으며, 심혈관질환으로 인한 사망률 감소 효과도 있다. 부작용으로는 요로 생식기 감염이 가장 흔하고 탈수, 사구체여과율 저하, 케톤산혈증도 보고되고 있다. 반면 타 당뇨병 약제와 달리 단독요법 사용시 저혈당 위험도가 높아지지 않는 특징이 있다.
 
심장·신장 등에서 유의미한 효과가 있는 동시에 당뇨병 환자에게서 많이 발생하는 비만, 고혈압 등의 치료에도 긍정적인 영향을 주는 만큼 최근 의료현장에서의 처방 선호도가 높아지고 있다. 특히 부작용을 줄이면서도 효과를 극대화할 수 있도록 병용사용이 증가 중이다.

김 기획이사는 "인슐린에는 영향을 주지 않는 약제인 동시에 체중 감소, 특히 중성지방을 감소시키는 작용을 하면서 동반 만성질환 예방에도 효과가 있는 약제다. 다양한 강점을 가진 약제인만큼 기존 약제에 SGLT-2를 붙여(병용) 처방하는 의료진이 많아지고 있는데, 특히 DPP-4억제제와의 병용 관심이 크게 증가 중"이라고 말했다.

우선 DPP-4 억제제와의 병용시 '글루카곤 유사 펩타이드-1(GLP-1)' 분해 억제를 더 잘하게 하면서 혈당 조절 효과가 높아진다. 

김 기획이사는 "SGLT-2 장기 사용시 글루카곤 증가가 문제가 되기도 하는데, 이 문제를 극복하는 방법으로 병용시 좋은 작용을 할 것으로 보인다. 게다가 두 약제 모두 저혈당이 적은 편이어서 관련 부작용 발생 가능성도 낮고, SGLT-2의 가장 큰 부작용인 감염 부분도 병용처방시 낮아질 수 있어 상호보완적"이라고 밝혔다.

또한 "이둘의 약제 조합은 체중 감량, 중성지방 감소 등에도 많은 효과를 보이고 있다. 이에 대한 임상연구도 많이 있어 의사들의 처방 선호도가 매우 높다"면서 "다만 아직까지 비급여인 상황"이라고 부연했다.

체중, 혈압, 심혈관계 이득면에서는 GLP-1 RA(GLP-1 receptor agonists)와의 병용시 가장 좋은 효과를 보일 것이라고 강조했다.
 
실제 듀라글루타이드 병용 연구결과에 따르면 당화혈색소(A1C) 감소가 0.5~0.7 정도 더 높아지고, 체중감소 효과 증가, SBP 감소 강화 등의 효과가 나타났다. 다만 GLP-1 RA의 전형적인 문제인 GI 트러블이 증가한다. 

김 기획이사는 "GI트러블이 있으나 체중, 혈압은 물론 심혈관 측면에서도 베네핏이 많은 약제기 때문에 약제의 장단점과 환자 개별 특성을 고려해서 적절한 병용사용을 해야 한다"고 조언했다. 

TZD(싸이아졸리딘다이온, thiazolidinedione) 계열 약물은 혈당은 잘 잡고 특히 뇌졸중(stroke) 예방에서 가장 좋은 결과가 나오는 당뇨병 치료제다. 체중 증가 등 부작용으로 호불호가 높지만 SGLT-2 병용시 이를 낮춰줄 수 있어 활용도가 높은 약제로 꼽히고 있다.

현재 SGLT-2 병용시 급여로 인정되는 설포닐유레아(sulfonylurea, SU)계열 역시 체중 증가가 큰 문제인데, 병용을 하면 체중 감소 효과가 나타나 병용 활용이 증가 중이다. 다만 병용시 저혈당 리스크가 증가할 수 있어 처방에 유의할 필요가 있다.

김 기획이사는 "SGLT-2 계열은 인슐린과 독립적으로 작용해서 병용하기에 적절하며, 혈당조절 효과를 크게 높여주는 이점이 있다"면서 "게다가 저혈당 위험을 높이지 않고 당화혈색소(A1C) 감소, 인슐린 도즈 감소, 체중 감소 등의 효과를 높여 최근 같이 처방하는 사례 증가 중"이라고 설명했다.

김 기획이사는 "아직까지 당뇨병은 한 가지 약제만으로 극복가능한 제품은 없다. 2제 병용이 일반화됐고, 3제요법까지도 다방볌 병용 활용하고 있는 추세"라며 "특히 임상현장에서 SGLT2와의 병용이 대세가 됐다. 병용요법별로 아직 급여가 되지 않은 조합도 있지만 환자 특성과 연령, 신체활동, 생활습관, 조절여부, 비만여부, 부작용과 약제 특성 등을 따져 최적의 조합을 활용해 조절률을 높이는 방향으로 가야 한다"고 제언했다.