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기사입력시간 23.02.07 08:47최종 업데이트 23.02.07 08:47

"필수의료 지원대책, 제로섬게임만 유도…수가 정상화 근본대책 빠져"

바른의료연구소 "종별가산 폐지 전에 원가 수준 수가 보상 필요...의대정원 확충은 2000년 의약분업 때 의약정합의 위반"

[메디게이트뉴스 임솔 기자] 바른의료연구소는 6일 보도자료를 통해 “무너져가는 의료 시스템을 정상화해야 한다는 국민적 여론을 달래기 위해 이번에 정부가 내놓은 필수의료 지원대책은 결론적으로 실망스러운 수준"이라며 "기존 대책의 재탕도 있고, 최근에 이슈화됐던 몇 가지 사건들에 대한 면피용으로 땜질식 처방 위주의 대책”이라고 지적했다.

연구소는 “왜곡된 의료 시스템을 정상화시키려면 왜곡의 근본 원인을 해결하려는 의지가 있어야 한다"라며 "지금까지 정부는 당장의 상황만을 모면하려는 정책만을 남발했기 때문에 상황이 정상화되기는커녕 나빠지기만 했다. 정부는 장기적인 안목으로 보다 근본적인 의료 정상화 대책을 추진해야 한다"고 밝혔다.

지난 1월 31일 보건복지부는 크게 세 가지의 필수의료 지원대책을 발표했다. 첫째는 ‘지역 완결적 필수의료 제공 대책’, 둘째는 ‘필수의료 지원 공공정책수가 도입 대책’, 셋째는 ‘충분한 의료인력 확보 대책’이었다.

연구소는 정부의 비급여와 실손보험 관리 강화에 대해서도 “국민들의 과도한 의료 이용을 통제하고 싶다면 의료기관들을 옥죄어서 환자가 의료 이용을 하기 불편하게 만들어선 안 된다. 진정성 있게 국민들께 동의를 구해서 건강보험과 실손보험 제도의 개혁을 진행해야 한다”라며 “국민들이 보장된 혜택을 내려놓는 선택을 하기 힘들기 때문에 정부는 의료기관을 희생양으로 삼는 것”이라고 비판했다.

1. 지역 완결적 필수의료 제공 대책의 문제점

센터 지원 중심 대책의 한계점

연구소는 “최종치료까지 가능한 중증응급센터를 제대로 만들려면 의사, 간호사, 의료기사 및 지원 인력들이 현재 보다 훨씬 많이 필요하다”라며 “해당 인력을 구하기도 어려울뿐더러 타 의료파트보다 고강도 노동이 필요하므로 인건비가 더 높은 이러한 인력들의 인건비를 감당할 정도의 수가 가산이나 지원금 재원 마련이 가능할지 의문”이라고 했다.

정부는 현재 전국에 40개소로 운영중인 권역응급의료센터를 중증응급환자 최종치료까지 가능한 중증응급센터로 바꾸고, 중증응급센터를 전국적으로 50~60개소 정도로 확충하기로 했다. 중증응급의료센터로 지정되기 위해서는 책임진료기능(중증응급질환별 수술 및 시술 제공 가능여부)과 관련 설비 등을 갖춰야 하고, 중증응급센터로 지정된 병원만이 권역외상센터, 소아전문응급센터, 권역심뇌혈관센터로 지정될 수 있게 하기로 했다.

연구소는 “일반적으로 센터로 지정해서 지원금을 주는 방식에서 지원금의 기준을 만들어놓으면, 수가가 낮은 상황에서는 지원금을 받을 수 있는 최소한으로만 센터를 운영하는 것이 가장 유리하다. 이 때문에 지원 대책이 실제진료량 증가로 이어질 가능성은 높지 않다”고 했다.

그러면서 “재난적 사고 발생 등으로 인해 특정 지역에 대량의 환자가 발생했을 경우 센터로 지정되지 않은 병원들은 평소에 중증응급환자를 볼 역량을 갖출 필요성을 느끼지 못하기 때문에 센터 병원으로만 환자가 집중된다"라며 "이러한 집중화 구조로는 재난적 상황에 효과적으로 대처할 수 없다”고 했다.

연구소는 “센터로 지정된 병원뿐만 아니라 일반 의료기관들도 보다 적극적으로 중증응급 환자 치료에 나서게 해 환자를 분산시키려면, 중증응급 환자 치료와 일반 건강보험 급여 치료 만으로도 의료기관의 흑자 경영이 가능하도록 수가 체계를 개선해야 한다”고 했다.

이어 “응급심뇌혈관질환 전문치료 역량을 강화하기 위해서도 마찬가지로 몇 군데 권역심뇌혈관센터만을 중심으로 역량을 키워서는 안 되고, 지역내 여러 병원에서 심뇌혈관센터가 운영될 수 있도록 수가 지원책을 마련해야 한다. 이를 통해 더 많은 일자리가 생길 수 있도록 해야 이 분야에 지원하는 의사 및 지원 인력이 적정하게 확보된다”고 주문했다.

현실성 없는 지역 병원간 순환당직체계와 모자의료전달체계

연구소는 이번 발표에서 가장 실효성이 떨어질 것으로 보이는 대책이 바로 병원간 순환당직체계라고 지적했다.

연구소는 “권역내 협력체계 구축의 일환으로 추진되는 병원간 순환당직체계는 중증필수의료에 종사하는 의료 인력들의 휴가와 휴식에 대한 선택권을 제한하므로, 중증필수의료 종사자들의 사기를 더욱 떨어뜨린다. 또한 이러한 사기저하는 중증필수의료 분야에 대한 의료 인력들의 기피 현상 심화로 이어진다”고 우려했다.

연구소는 “지역별로 당직 순번을 정해서 운영하면 오히려 당직이 아닌 병원들은 중증응급 환자 치료에 대한 준비를 전혀 하지 않고 있게 된다”라며 “현재처럼 중증의료 분야에 의료 인력이 부족한 상황에서는 지역내 유사 환자들이 다수 발생할 경우 오히려 당직 체계로 인해 환자 치료가 늦어지는 상황이 발생할 수 있다”고 했다.

연구소는 분만진료와 소아진료 접근성 강화 정책 역시 현재 무너진 산부인과 및 소아청소년과 진료 체계의 정상화부터 이뤄져야 한다고 주문했다.

연구소는 “저출산 및 인구 감소 문제로 인해 단순히 수가 인상 정책만으로도 해결하기 어렵기 때문에 강력한 지원책이 필요하다”라며 “1, 2차 의료기관들에서 비중증 산모와 소아 진료를 통해서 의료기관 운영이 충분히 가능하도록 지원대책을 마련해야 제대로 된 모자의료전달체계 구축이 가능하다”고 했다.

2. 필수의료 지원 공공정책수가 도입 대책의 문제점

지원대상이 제한적이고 쏠림 현상을 악화시키게 될 중증 및 응급 질환 보상 대책

연구소는 “중증 및 응급 공공정책수가 도입의 대상 질환이 최근 이슈화됐던 뇌동맥류, 중증외상 정도에 한정될 것으로 보인다. 응급실 내원 24시간 내에 최종치료가 됐을 때 현행 수가의 2~3배를 가산해주겠다는 단서 조항을 붙임으로써 현실적으로 가산 수가를 받지 못하는 경우도 늘어난다. 반대로 가산 수가를 받기 위해 무리한 조치를 취할 가능성도 높아 보인다”고 밝혔다.

연구소는 또한 해당 가산을 권역응급의료센터 40개소와 상급종합병원(지역응급의료센터) 18개소에만 적용함으로써 대학병원 및 대형병원 중심의 지원을 벗어나지 못해 실효성에 대해서도 의문을 제기했다.

연구소는 “현재도 권역 및 지역응급의료센터는 1년 내내 포화 상태이고, 아무리 지원을 통해서 인력을 더 늘린다고 하더라도 한 병원에 단기간에 환자가 집중적으로 몰리게 되면 제대로 된 치료를 할 수 없어 치료 성과는 낮아질 수 밖에 없다”라고 밝혔다.

그러면서 “가산 수가의 대상이 되는 중증 및 응급 질환을 현실적으로 더욱 넓게 정하고, 다양한 중증응급 환자들이 상급종병이나 대학병원에만 몰리지 않도록 일반 종병 응급실과 중환자실에 대한 지원도 강화해야 한다"라며 "지역 사회에 중증 및 응급 질환에 대한 유기적인 치료 네트워크가 자생적으로 생길 수 있도록 해야 한다”고 했다.

실효성에 의문이 드는 중증소아 진료보상 및 소아진료체계 유지 지원 대책

연구소는 중증소아 진료보상 강화 대책의 일환으로 이뤄지는 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업 역시 실효성을 거두기 힘들 것으로 내다봤다. 그 이유는 시범사업에서는 해당 병원들의 의료적 손실에 대한 기관 단위 사후보상 방식을 채택하고 있기 때문이다. 이는 결국 의료 관련 적자만을 메워주는 수준에 머무르게 될 것으로 우려했다

연구소는 “환자 진료를 통해서 흑자 경영이 되도록해야 추가 인력을 채용하고, 시설과 서비스를 개선하는 식으로 재투자가 이뤄진다”라며 “재투자의 여력이 없게 되니 결국 어린이 공공전문진료센터는 시간이 지나면서 낙후된 시설과 제한된 인력 등의 문제에 직면하게 될 것”이라고 우려했다.

이어 “압도적으로 많은 수를 차지하는 1세 이상 일반 소아에 대한 진료를 통해서 의료기관들이 흑자 경영이 가능하게 돼야 소아청소년 의료 인프라가 정상화된다”라며 “이러한 수가 조정은 출산율과 소아 인구수 등을 고려해 반드시 이뤄져야 한다”고 밝혔다.

갈 길이 먼 분만 인프라 회복 대책

연구소는 특별시와 광역시 등 대도시를 제외한 지역에 한해서 시설과 인력기준을 만족하면 현행 분만수가의 3배 수준의 수가를 책정해도 실제로 실질 수가 인상의 효과가 의문이라고 했다. 실질적인 분만 인원 자체가 적기 때문이다.

연구소는 실질적 수가 인상의 중요성을 강조하며 “기존 대한민국 분만수가가 매우 저평가돼 있다는 점을 감안했을 때 3배 정도 인상을 해도 외국과 비교해 수가가 높다고 보기 힘들다. 산부인과 분만 기반을 정상화시키려면 언제 사라질지 모르는 가산 수가만을 남발하지 말고, 기본 분만 수가를 OECD 평균 이상으로 정상화시키면서 분만 취약지에 대한 지역 수가를 추가로 책정해야 한다”고 강조했다.

이어 “그럼에도 불구하고 분만 인구가 현저히 적고, 의료기관 접근이 어려운 취약지역에는 지역 의료원 등 공공의료기관에 분만 인프라를 잘 갖추고, 의료 취약지 분만 및 산전관리 여성에 대한 교통 및 이송 지원 서비스를 해야 한다”고 주문했다.

3. 3차 상대가치 개편에 의한 종별가산율 조정 대책의 문제점

연구소는 특히 종별가산율 조정에 대해 “수가 인상 대책이라고 내놓은 것이 사실상 재정의 순증 없이 기존 수가 구조에서 상대가치 점수의 배점만 조정한 수준으로, 제로섬게임을 유도한 것에 불과하다”고 했다.

정부는 이번 발표를 통해서 저평가 항목에 대한 수가 인상 대책의 일환으로 지난 3차 상대가치 개편의 결과를 반영하기로 했다. 일단 의원부터 상급종합병원까지 일률적으로 15%의 종별가산율을 기본수가에 반영하고, 검체검사와 영상검사에 대한 추가 종별가산은 폐지하며, 대신 수술이나 처치, 기능검사 등에 대한 종별가산율을 병원 5%, 종병 10%, 상급종합 15%로 해 기존의 가산율이 유지되도록 했다. 검체검사와 영상검사 종별가산 폐지를 통해서 확보되는 재정을 외과계 수술과 입원 등 기존 저평가 분야 상대가치 보상 강화에 활용하기로 했다.

하지만 연구소는 현재 심각한 저수가 문제를 지적했다.

연세대 산학협력단이 2016년에 일산병원 자료를 가지고 수행한 '건강보험 일산병원 원가계산시스템 적정성 검토 및 활용도 제고를 위한 방안‘이라는 연구 결과를 보면, 진료영역별 원가보전율은 전체적으로 78.4%에 불과했고, 진찰료, 입원료, 주사료, 마취료, 처치 및 수술료 등 의사 및 의료인들의 의료 행위와 관련된 수가는 50~80% 수준으로 매우 낮았다. 연구에서 드러난 종별 추정 원가보전율을 보면, 상급종합병원 84.2%, 종합병원 75.2%, 병원 66.6%, 의원 62.2%로 나타나 의료기관의 규모가 작을 수록 저수가로 더 고통받고 있음을 알 수 있었다. 각 의료 행위 분야 중에서 원가인 100%를 의미 있게 넘긴 분야는 원가 대비 140%정도의 수가를 나타낸 영상 분야와 145~153% 정도의 수가 수준을 보인 검체검사 분야 둘 뿐이었다.

연구소는 “원가 이상의 수가를 보이는 검체검사와 영상 분야의 수가를 반영해도 전체적으로 의료기관들이 심각한 저수가에 시달리고 있다는 문제에 대한 근본적인 해결 의지를 정부가 보여주지 않고 있다”라며 “현재 입원료 수가는 원가 대비 46~50% 수준에 불과하고, 처치 및 수술료 수가는 원가 대비 77.6%에 불과하다”고 강조했다.

4. 충분한 의료인력 확보 대책의 문제점

반드시 추진돼야 할 의료인 형사처벌 특례법

연구소는 의료사고의 위험성이 높은 필수의료 분야에 대한 기피현상이 심화됐다는 측면에서 의료인 형사처벌 특례법이 추진되는 것은 매우 바람직하다고 평했다.

연구소는 “특히 최종적으로 무죄 판결됐지만, 이대목동병원 사건이라는 무분별하게 이뤄진 의료인에 대한 형사처벌 사건으로 인해 결국 소아청소년과 의료 시스템의 붕괴라는 엄청난 위기까지 초래했다”라고 했다.

연구소는 “의료인의 형사처벌 부담을 완화시키는 법이 환자에게 불이익이 되는 법이 절대로 아님에도 이 법을 반대하는 일부 환자단체와 시민단체 등의 압박을 정부와 국회가 잘 이겨낼 수 있을지 걱정이다”라며 “불가항력 의료사고는 의료기관의 잘못이 없으므로 보상 금액에 대한 국가분담비율을 확대하는 수준으로 그쳐서는 안 되고, 보상금 전액을 국가가 부담해야 맞다”고 했다.

실효성을 기대하기 어려운 전공의 대책과 지방 및 필수의료 대책

연구소는 지방병원과 필수과목에 전공의들이 지원하지 않는 이유는 대부분의 국민들이 수도권 생활을 원하고, 미래 발전 가능성이 높은 직종을 선호하는 현상이 의료에서도 나타나는 것으로 해석했다.

연구소는 "지방병원의 전공의 정원을 늘리고, 비인기과로 전락한 필수의료 분야의 정원을 늘린다고 해서 실제로 지방과 필수의료 분야에 전공의 지원이 늘어날 가능성은 낮다. 또한 지방 의과대학 지역인재 모집 확대와 전공의 배치를 연계하는 것이 실질적인 효과를 발휘할지도 의문"이라고 지적했다.

그러면서 "지방의료와 필수의료 관련해서 정부의 대책이 실효성 있는 대책이 되려면, 먼저 지방에 다양한 양질의 일자리가 만들어 질 수 있도록 국가적인 계획을 세워야 한다. 필수의료 분야가 비인기 분야에서 벗어날 수 있도록 의료 시스템을 정상화해야 한다"고 했다.

연구소는 당직제도 및 근무시간 개선 역시 현실적으로 당장 이뤄지기 어려울 것으로 내다봤다. 전공의특별법에서 정한 주 80시간 근로시간 기준도 대부분의 수련병원들이 지키지 못하는 상황에서 당직 및 근무시간 개선은 갈길이 멀어보인다는 것이다.

5. 의사 수가 부족하지 않음에도 의정합의 위반까지 불사하며 추진되는 의사 수 확충정책

연구소는 "의사 인력 확충 정책은 지난 2020년 9월에 맺었던 의정합의를 통해 코로나19 팬데믹 상황이 안정화 된 이후에 논의하기로 했다. 또한 의대정원 동결 및 감축 정책은 2000년 의약분업 당시 맺었던 의약정 합의 사항에도 명시돼 있다"고 반대 의견을 피력했다.

연구소는 "의정합의를 맺었던 2020년 9월 당시의 코로나19 일일 확진자 수는 200여명 수준이었으므로, 코로나19 안정화의 기준은 적어도 합의를 맺었던 당시보다도 현저히 낮아야 한다"라며 "하지만 현재도 코로나19 일일 확진자 수가 2만 여명에 달하고 있고, WHO는 코로나19 비상사태를 해제하지 않고 유지를 결정한 상황"이라고 밝혔다

이어 "지금의 상황을 코로나19 안정화 상황이라고 주장하는 것은 전혀 설득력이 없으며, 정부가 이러한 주장을 지속하면 앞으로 의료계가 정부와 어떠한 협의를 해도 지켜지지 않을 수도 있다는 불신만 일으키는 행동"이라며 "의사 수 확충 정책은 2000년 의약정 합의를 위반하는 사항이 되기 때문에 만약 정부가 의사 수 확충 정책을 추진한다면, 의약분업 역시 파기된다"고 강조했다.

연구소는 "시간이 지나면서 대한민국 의사 수가 OECD 평균에 가까워져 가고 있는 상황임은 부인할 수 없고, 현재의 의사 수를 가지고도 높은 보건의료 지표 수준을 유지하고 있다. 국민들은 전 세계 최고 빈도로 외래 및 입원 의료를 이용하고 있다는 사실을 보았을 때 대한민국은 의사 수 부족이 아니라 오히려 앞으로 과잉을 걱정해야 한다"고 우려했다.

그러면서 "대한민국과 인구당 의사 수가 거의 같고, 의료 이용 빈도도 유사한 일본이 최근 의대 정원 감축 정책을 추진하려고 하는 이유를 대한민국 정부도 깨달아야 한다"고 덧붙였다.

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임솔 기자 ([email protected])의료계 주요 이슈 제보/문의는 카톡 solplusyou

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