[메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 건강보험 재정 누수 요인을 철저하게 점검·관리해 건강보험 재정 효율화를 추진하기로 했다. 구체적으로 의료적 필요도에 기반해 기존의 건강보험 보장성 강화로 급여화된 항목을 재점검하고, 하루에 5번 이상 외래를 이용하는 과다 의료이용자에 대한 관리를 강화하기로 했다.

더불어 외국인 무임승차를 막는 공정한 자격·부과제도 개선과 건강보험 누수 요인이 되는 부당청구와 불법 사무장병원 엄단을 위한 대책과 비급여 관리도 혁신한다는 계획이다.

보건복지부가 8일 '건강보험 지속 가능성 제고 및 필수의료 지원 대책(안)'에 대한 공청회를 개최했다. 이날 정윤순 보험정책국장은 '건강보험 지속가능성 제고 방안' 발표를 통해 복지부의 재정 효율화 대책을 소개했다.
 
정윤순 국장은 "현재 건강보험 재정은 2021년 말 기준으로 준비금 20조원으로 안정적 상태를 유지하고 있다. 하지만 급격한 급여 확대와 인구 고령화로 인해 재정 지속 가능성에 대한 우려가 큰 상황이다"라며 "지출 증가는 가속화되고, 수입 증가는 둔화될 것이다. 따라서 재정 건전성 문제에 대한 요구가 커지고 있다"고 현실을 설명했다.

특히 정 국장은 그간의 광범위한 건강보험 보장성 강화정책이 의료접근성을 제고하는 순기능에도 불구하고 과잉진료, 외국인 무임승차로 인한 재정누수 등 지속가능성을 해치는 다양한 우려가 커지고 있다고 지적했다.

정 국장은 "급여 같은 경우는 뇌혈관 자기공명 영상(MRI) 중심으로 이용량이 급증하고 과이용 경향이 관측이 됐고, 실손보험 보험과의 연계 부족 문제로 비급여가 굉장히 크게 증가해 건강보험과 동반 상승하는 문제가 발생했다"고 지적했다.

나아가 "본인 부담상한제, 산정특례는 희귀질환에 대해 본인 부담을 5~10%까지 낮춰주는 제도인데, 통상적인 급여비 증가율보다 빠른 속도로 증가해 점검할 필요가 있다. 또 1년에 365일 이상 하루에 한 번씩 외래를 계속 이용하는 과다이용 사례도 발생했다. 부당 청구와 불법 행위로 인한 재정 누수도 계속 발생하고 있다"고 재정 누수의 주범을 꼬집었다.

이에 복지부는 건강보험 혜택은 그대로 유지하고 다만 재정 누수요인은 철저하게 관리 점검해서 재정을 효율화한다는 방침에 따라 ▲의료적 필요도 기반 급여기준‧항목 재점검 ▲공정한 자격‧부과제도 운영 ▲합리적 의료이용 유도 ▲불법행위 엄단 및 비급여 관리 혁신 등 4가지 추진 과제를 소개했다.

'건강보험 보장성 정책' 브레이크…의료적 필요도 기반 급여 관리 강화
 
먼저 ▲의료적 필요도 기반 급여기준‧항목 재점검 분야는 ‘의학적 필요’가 불평확한 검사 시행으로 인한 과잉이용 문제, 사후관리‧심사 관리 미흡의 문제를 해소하는 내용이 담겼다. 세부적으로는 △보장성 강화 항목 및 계획 재점검 △약품비 관리 강화 △치료재료 실거리가 조사방식 및 재평가 개선 △요양병원 관리 강화 등이 추진된다.

구체적으로 두통‧어지럼에 선행 검사에서 이상이 없음에도 명확한 사유 없이 MRI를 촬영하거나, 환자의 개별상태나 의학적 필요성보다 일률적으로 복합촬영을 최대(3개) 실시 허용했던 점, 동일일자에 불필요하게 여러 부위의 초음파를 검진‧촬영하는 이상 사례 등을 해소하기 위해서다.

정 국장은 "당초 목표보다 초과 지출하거나 과다하게 이상 이용된 사례를 중심으로 의학적 필요도 기반으로 급여기준을 재점검하고자 한다. 또 의학적 필요에 따라 보장성 강화 대부분이 급여가 됐지만 아직 근골격계라든지 일부 남아 있는 부분에 대해 면밀하게 검토해서 꼭 필요한 항목 중심으로 급여를 추진하겠다"고 약속했다.

약품비는 현재 21조 2000억원으로 절대 금액이 지난 5년간 매년 1조원씩 증가 추세를 보이고 있다. 특히 만성질환 약품비는 약 6조원으로 지속 증가중이며, 제네릭도 다수 등재 중에 있다. 이에 복지부는 임상적 유용성 등이 불분명한 약제 중 청구액 약 200억원 이상이고, 외국 1개국 이하에서 급여되고 있는 경우 약제 재평가하고, 고가약 관리를 강화하기로 했다. 

요양병원도 환자분류체계를 정비하고, 장기입원 입원료 체감제 적용기준 개선 등 사회적 입원이 지속되고 있다고 지적하며, 입원필요성이 낮은 환자의 장기입원 방지를 위한 환자분류체계를 개선하고 요양병원 가산 수가를 종합점수 기반으로 지급 제한해 성과 연계를 강화하기로 했다.

외국인 무임승차 막는 공정한 자격‧부과제도 운영
 
우리나라는 외국인 지역가입자도 체류 6개월 경과 후 건강보험에 가입이 가능하다. 문제는 피부양자는 '체류 요건'이 없어 피부양자로 등록한 피부양자가 입국 직후 고액진료를 받거나, 타인의 자격을 도용해 진료를 받는 등 건강보험 무임승차를 하는 사례가 발생하고 있다는 점이다.

또 장기 해외체류 중인 국외 영주권자도 해외이주 신고를 하지 않으면 입국 후 곧바로 급여이용 가능해 해외에서 장기 체류하다 필요할 때만 귀국해 급여를 과다이용하는 문제가 발생하고 있다.

이를 해결하기 위해 복지부는 △외국인 등에 대한 건보 가입자격 정비 △건강보험 자격 도용 방지 △건강보험료 부과‧징수 관리 강화 등을 세부적으로 추진할 계획이다.

정 국장은 "우선 피부양자 자격을 지역 가입자와 동일하게 6개월 체류 후에 건강보험을 적용받을 수 있도록 그렇게 개선하고자 한다. 단 배우자, 미성년 자녀의 경우에 불이익이 가지 않도록 예외 조항을 두려고 한다. 해외 장기체류 중인 영주권자의 자격관리 강화한다. 장기 해외 체류 중인 국외 영주권자가 지역가입자로 국내 입국할 경우, 입국 후 6개월 경과한 뒤부터 건보 적용할 수 있도록 한다"고 설명했다.

건강보험 자격도용 방지를 위해 요양기관 환자 자격확인을 의무화하고, 자격 도용 적발 시 부당이득 환수 한도도 증액한다.

과다 의료 방지 '외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제' 검토
 
복지부는 우리나라의 높은 의료 접근성을 악용한 도덕적 해이 및 불필요한 의료남용 문제도 해결할 계획이다. 구체적으로 △과다 의료이용자 관리 강화 △산정특례제도 기준 및 관리 강화 △본인부담상한제 합리화를 추진해 간다.

정윤순 과장은 "하루에 5군데 이상 의료기관을 방문한 사례도 있다. 관리 기준이 많이 부족했기 때문이다”라며 “본인 부담 같은 경우 1세대 실손보험은 100% 보장이 됐다. 4세대 실손보험은 보장성이 조금 줄었지만 대체로 실손이 보장되고 나면 본인 분담률이 많이 떨어지는 부분이 있어 가격 체감도가 급격히 떨어지기 때문이다"라고 지적했다.

이를 해소하기 위해 복지부는 '외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제(가칭)'를 검토하고 있다. 연간 365회 초과 외래 이용에 대해 본인부담률 90%를 적용하고, 중증질환 등 의료이용이 불가피한 경우에 대한 예외기준 마련해 병행한다는 계획이다.

나아가 의료 이용의 도덕적 해이 방지를 위해 실손보험의 급여‧비급여 보장 범위‧수준 등 상품구조 개편을 금융위원회와 함께 지속 협의하기로 했다.

복지부는 최근 5년간 연평균 대상자 4.8%가 증가하고, 급여비용이 10.3%나 증가한 산정특례제도 기준도 개선하기로 했다.

정 국장은 "적용범위는 해당 중증질환 및 합병증으로 규정하고 있으나, 관련성 없는 경증질환에도 특례 적용 사례가 다수 발생하고 있다"고 지적했다.

이에 복지부는 산정특례 적용기준을 중증질환의 합병증 범위에서, 특례 질환과 관련성이 낮은 경증질환부터 적용 제외해 적용 범위를 명확화하기로 했다.

정 국장은 "경증 질환으로 대학병원이나 상급병원 외래 적용을 제외해서 종별 기능 적립에도 방향성을 맞추고자 하는 내용이고, 실손 이중 수령 방지 부분도 추진하려 한다"고 전했다.

사무장병원, 부당 청구 등 불법행위 잡는 공단 특사경 추진…비급여 관리 강화
 
복지부는 건강보험 부당청구, 불법개설기관 등에 대한 불법행위를 엄단하고 비급여 관리를 혁신하기 위해 △건강보험 재정지킴이 신고센터 운영 △불법개설‧부당청구 기관 관리 강화 △건보재정누수 차단 및 경영 혁신 △비급여 및 실손보험 연계 관리 강화 등을 추진하기로 했다.

정 국장은 "사무장병원, 면대약국 환수를 강화하고 현지 조사를 확대하는 등 요양기관 부당청구 관리를 강화해 나가고, 관대한 실손보험 보장 문제로 인한 비급여 가격 인상, 건보급여 지출 증가 문제를 해소해 가고자 한다"고 밝혔다.

이를 위해 '재정지킴이 신고센터'를 신설하고, 사무장병원ㆍ면허대여약국 등 적발 및 부당이득 환수 강화하기로 했다.

구체적으로 건보공단 특사경을 도입하는 '사법경찰직무법 개정안'을 추진하고, 은닉재산 제보자 신고 포상제도 도입하기로 했다. 경찰 등 수사 공조, 지자체 특사경 협력, 의약품도매상 공급 내역 관련 정보 제공 등 협력확대 추진하고, 부당청구감지 시스템도 고도화해 현지조사를 강화한다는 계획이다.

특히 정윤순 국장은 비급여와 관련해 안과 비급여인 백내장 다초점렌즈 가격을 인상한 후 실손보험 가입 환자를 다수 유치해 다초점렌즈 백내장수술 실시 후 급여인 백내장수술비도 다량 청구한 A안과의 사례를 들었다.

정 국장은 "실손보험 상품을 개선하고, 중점관리 비급여 대상 실손조험 지급 기준 개선 및 합동조사 등 협업을 하고, 도수치료 등 중점 관리 비급여 항목 대상 심평원 누리집 등을 통해 비급여 가격 정보 공개를 강화하고자 한다"고 전했다.

더불어 정 국장은 "내년 제2차 건강보험 종합계획에서 사회적 논의를 반영할 수 있는 방향성을 주제로 개선 방안을 마련하겠다"며 "장기적인 재정 건전성 제고를 높이기 위한 지출 구조 개혁을 추진하려 한다. 현재는 행위별 수가가 주요 내용이다. 가치 기반 지불로의 전환을 위해 새로운 대안적 지불 제도 도입을 추진하고자 한다. 가격 결정 체계에 있어서도 건강보험 환산지수라, 상대가치 개편 등을 종합적으로 봐서 조정 체계를 만들기 위해 검토하고자 한다"고 전했다.